Waarom Carien haar 'laatstekanspil' niet kreeg

Als Carien de Jonge ziek wordt, doet haar arts alles om een net toegelaten medicijn te bemachtigen. Maanden gaan verloren. Want olaparib is wel geregistreerd, maar niet voor alvleesklierkanker. Alleen voor eierstokkanker.

Beeld Diana Scherer

Het moet in het najaar van 2014 zijn geweest dat ze voor het eerst over het medicijn hoorde. Anderhalf jaar van chemokuren en bestralingen heeft ze dan al achter de rug. Maar de kanker laat zich niet meer temmen, ze krijgt steeds meer pijn. 'Foute boel met hoofdletters', schrijft ze in haar blog.

Carien de Jonge, 47 jaar, ondernemer, filosoof en stadsimker; uit het raam van haar Rotterdamse appartement heeft ze zicht op het ziekenhuis waar in februari 2013 de diagnose is gesteld. Alvleesklierkanker, de ziekte waaraan haar vader een paar weken daarvoor is overleden. Als ze steeds zieker wordt, steekt haar arts Casper van Eijck soms gewoon de straat over om haar thuis op te zoeken.

Hoogleraar Van Eijck, gespecialiseerd in de behandeling van alvleesklierkanker, weet dat er nog één middel is voor Carien: olaparib, een medicijn dat versneld is goedgekeurd door de Europese medicijnautoriteit omdat er zulke opmerkelijke resultaten mee zijn bereikt. Tegen alvleesklierkanker valt nauwelijks iets te ondernemen, Van Eijck ziet bijna al zijn patiënten snel overlijden. Maar Carien heeft een kansje: in haar tumor is een mutatie in een BRCA-gen ontdekt, een fout die maakt dat breuken in haar dna niet meer worden hersteld, waardoor cellen ongeremd aan het delen zijn geslagen. Met olaparib kunnen de gevolgen van dat gendefect mogelijk worden aangepakt. Een garantie op genezing biedt het middel niet, maar als het medicijn aanslaat, levert dat extra tijd op.

Carien de Jonge, ondernemer, filosoof en stadsimker, hoort in 2014 dat ze alvleesklierkanker heeft. Er is nog één middel, zegt haar arts.

Levenslust

'Mijn laatstekanspil' noemt ze het zelf, met de levenslust die haar kenmerkt. De dreunen van de chemokuur, de pijn in haar lijf, de terugkerende worsteling om muizenhapjes eten naar binnen te krijgen - ze weerhouden haar er niet van om te genieten. Van een reis naar Zuid-Afrika, van haar vrienden, die bij toerbeurt voor haar komen zorgen, van schreeuwende visdieven boven de Noordzee en een wandeling rond de Kralingse Plas. Als ze toch eens zou kunnen doorleven, mijmert ze. 'Nog even.'

Olaparib is de moeite van het proberen waard, meent Van Eijck. Hij overlegt met twee genetici uit zijn ziekenhuis, Jan Hoeijmakers en Dik van Gent, die onderzoek doen naar BRCA-mutaties. Ze zijn het met hem eens. Er is één probleem: olaparib is weliswaar in Nederland geregistreerd, maar alleen voor eierstokkanker, omdat bij dat type kanker voldoende onderzoek is gedaan. BRCA-mutaties komen ook voor bij andere typen kanker, maar daarvoor is het medicijn niet geregistreerd. De regelgeving vereist dat voor elke kankersoort eerst aparte onderzoeken worden gedaan. Maar Carien heeft haast. 'Het is dit medicijn of niks', zegt ze.

De situatie van Carien dreigt voor steeds meer kankerpatiënten werkelijkheid te worden: ze hebben een genetisch defect in hun tumorcellen, er is een medicijn dat die mutatie aanpakt, maar dat medicijn is alleen nog geregistreerd voor een andere kankersoort. Het is de keerzijde van de behandelingen op maat, die sterk in opkomst zijn. Er worden steeds meer geneesmiddelen ontwikkeld die doelgericht werken en zich richten op het uitschakelen van één specifieke mutatie in het dna van kankercellen, maar die komen allemaal stapsgewijs op de markt.

Orgaan voor orgaan moet het effect worden bekeken. Het kan immers zijn dat de dna-afwijking zich in een huidcel anders gedraagt dan in een darmcel, waardoor het middel minder goed werkt of zich ernstige bijwerkingen voordoen. Het vergt jarenlang klinisch onderzoek om dat te achterhalen.

Geld en pillen

Medicijnen kunnen levens redden en klachten draaglijk maken. Maar medicijnen zijn ook big business en de belangen om bepaalde middelen op de markt te krijgen zijn gigantisch.
In een serie artikelen onderzoekt de Volkskrant dit krachtenspel. Tips? Farma@volkskrant.nl

Fabrikant

Intussen kloppen patiënten aan, zegt Maarten Beekman, medisch directeur van AstraZeneca, de fabrikant van olaparib. Ze bellen op, ook naar zijn bedrijf, en willen een oplossing. 'Dit probleem wordt de komende jaren alleen maar groter', zegt hij.

Voor patiënten als Carien is de deur niet helemaal op slot. Als een medicijn eenmaal is geregistreerd, mag het door een arts worden voorgeschreven voor een andere ziekte dan waarvoor het middel officieel in het geneesmiddelenregister staat. Off-label, heet die praktijk.

Chirurg Van Eijck informeert voor de zekerheid bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die hem laat weten dat hij het middel in overleg met de ziekenhuisapotheker aan Carien mag voorschrijven. Het blijft aan de fabrikant of die het ook beschikbaar wil stellen.

Het is januari 2015 als de dokter en zijn patiënt aan een uitputtende zoektocht beginnen. Wanneer Carien vlak na de feestdagen met AstraZeneca belt, krijgt ze te horen dat olaparib vanuit de Verenigde Staten onderweg is. Maar een maand later is er nog geen medicijn in zicht. Haar vrienden bellen de wereld over, Van Eijck informeert bijna wekelijks bij de fabrikant waar het middel nou toch blijft.

Carien.

De farmaceut moet het antwoord schuldig blijven. De snelste route, oppert medisch directeur Beekman, is deelname aan een klinisch onderzoek. Hij verwijst Carien door naar Leuven, waar ze kans zou hebben om mee te doen aan een studie. Ze trekt er, hoe ziek ook, een dag voor uit om naar België te reizen maar keert zwaar teleurgesteld terug. Ook voor het onderzoek dat in drie Nederlandse ziekenhuizen plaatsvindt komt ze niet in aanmerking, omdat ze niet aan de criteria voldoet. De farmaceut stelt strenge voorwaarden aan de onderzoeksgroep, schrijft de onderzoeksleider spijtig.

Van de Amerikaanse global product vice-president voor olaparib krijgt Van Eijck te horen waarom het bedrijf terughoudend is. Er zijn nog maar 23 patiënten met alvleesklierkanker in studieverband behandeld en van hen reageerde een kwart. Dat is te weinig om olaparib nu al buiten wetenschappelijk onderzoek om te verstrekken. Het middel kan immers ook bijwerkingen hebben.

'Dat snap ik', mailt Van Eijck terug, 'maar dit is voor mijn patiënt de enige lifeline die nog over is. Wilt u me alstublieft laten weten of u mij olaparib wilt verkopen? Ik hoop het oprecht.'

'Ach', schrijft Carien hem kort daarop, 'ik ben natuurlijk een nobody in dit verhaal, een zandkorrel. Ik kan ook begrijpen dat je ze niet wilt smeken.'

Kleermakerszit

Als een oplossing uitblijft, komt medisch directeur Beekman van AstraZeneca naar Rotterdam om met Van Eijck te overleggen. De bezwaren gaan opzij, Beekman biedt aan om te helpen zoeken in het buitenland. 'Dit is een schreeuw om hulp', zegt hij, 'en die horen wij heus wel.'

Het medicijn schijnt in Frankrijk al op de markt te zijn, vertelt hij, het kan daar worden besteld. De apotheek laat na een week weten dat die informatie niet klopt. Oostenrijk? Nee, levertijd onbekend. Zweden dan, daar schijnt het nog voor de zomer aan te komen. 'Is er nog tijd voor de patiënt?', mailt de ziekenhuisapotheker aan Van Eijck. 'Kunnen we tot juni wachten?'

Op een zonnige middag in mei vat Carien, thuis in Rotterdam, de voorbije maanden samen. Rosh, haar Syrische vriend, ontvangt het bezoek, zet thee en luistert bezorgd toe. Ze zit in kleermakerszit op de grote bank en oogt breekbaar. 'Ik heb nu zo vaak gehoord en gehoopt dat het middel eraan kwam, en steeds weer ging het niet door. Voor mij is dat emotioneel heel zwaar.' Van de sterke vrouw die ze ooit was is niet veel meer over. Ze voert afscheidsgesprekken. 'De laatste weken is de winter binnengetreden.'

Onderzoek over een andere boeg

Iedere dag sterven zeven patiënten aan alvleesklierkanker, een ziekte die nauwelijks te genezen is. Het is tijd voor andere behandelmethoden, zegt hoogleraar Casper van Eijck. 'Van chemotherapie en bestraling heb ik de afgelopen twintig jaar geen enkele verbetering gezien.' Met twintig artsen en wetenschappers uit het LUMC en het UMC Utrecht wil hij onderzoek doen naar immuno-virotherapie. Daarbij worden kankercellen opgeruimd door virussen en wordt het immuunsysteem versterkt. Zijn patiënt Carien de Jonge zette een campagne op om geld in te zamelen. Tot vlak voor haar dood spande ze zich daarvoor in. Na haar overlijden zetten haar vrienden het initiatief voort. Een half jaar geleden lanceerden ze de campagne Support Casper.

Casper van Eijck, opnieuw de weg overgestoken, is woedend. 'Het is hoog opgelopen maar we zijn geen steek opgeschoten, verschrikkelijk. Vier maanden van kastje-muur.' Hij heeft het medicijn nu in de VS besteld maar daar blijken weer vergunningen voor nodig, die almaar uitblijven.

Hij verwijt de farmaceut traineren, uit angst voor reputatieschade aan een beloftevol medicijn. 'De industrie maakt gebruik van patiënten en artsen om medicijnen te testen. Mogen zij in ruil daarvoor dan misschien over een medicijn beschikken dat effect kan hebben? Ik begrijp de angst voor bijwerkingen, maar een arts moet ruimte hebben, in overleg met de patiënt, om dat risico te nemen.'

Hoofdkantoor

In Nederlandse ziekenhuizen ligt een voorraad olaparib voor wetenschappelijk onderzoek, weet hij. Als de farmaceut van goede wil is, schiet daar dan uit voor, oppert hij. 'Dan geven we de geleende pillen terug zodra we die van ons binnen hebben.'

Met die studiemedicatie mag beslist niet worden geruild, reageert Beekman van AstraZeneca. 'Dat is in dit geval bijna onverdraaglijk, dat snap ik heel goed.' Op het hoofdkantoor in Zoetermeer kan hij, na maanden van onduidelijkheid, de oorzaak van de vertraging verklaren. Olaparib is vanwege de succesvolle resultaten versneld toegelaten op de markt. De vraag steeg daarna zo snel dat de fabrikant de orders niet aankon.

Beekman zegt dat hij alles heeft gedaan wat in zijn macht ligt. In de VS heeft hij zelf de vergunningen geregeld. Het medicijn ligt nu echt bij de douane, vertelt hij, de apotheek kan het elk moment ontvangen. Dat gebeurt nog die middag. Carien kan eindelijk met haar laatste-kanspil beginnen, het ziekenhuis betaalt de kosten.

Het is te laat. Casper van Eijck laat weten dat de toestand van Carien zo is verslechterd dat ze om euthanasie heeft gevraagd. Hij steekt de laatste keer de weg over om haar te helpen. Ze overlijdt de dag nadat het medicijn in de apotheek is aangekomen. Diezelfde avond verschijnt op haar blog haar afscheidsboodschap: 'Dag lieve mensen. Ik ben vertrokken.'

Oncologen en farmaceuten: sneller testen

Nog altijd overheerst bij familie en vrienden van Carien en bij haar arts onbegrip over zoveel vertraging. Of het medicijn bij haar was aangeslagen, blijft onduidelijk, maar nu heeft ze nooit een eerlijke kans gekregen, zegt Van Eijck.

Had dat voorkomen kunnen worden? Carien werd slachtoffer van dubbel ongeluk: trage levering van een nieuw medicijn én weerstand van de farmaceut tegen gebruik bij een ziekte waarvoor het niet is bedoeld. Voor dat laatste probleem lijkt nu een oplossing in zicht. Een jaar na de dood van Carien hebben oncologen en farmaceuten de handen ineengeslagen.

Farmabedrijven stellen kankermedicijnen beschikbaar die door oncologen kunnen worden voorgeschreven voor andere typen kanker dan waarvoor ze zijn geregistreerd. Artsen houden bij hoe patiënten op de medicijnen reageren. Nederlandse oncologen werken samen met hun Amerikaanse collega's.

Wereldwijd schrijven artsen soms off-label-medicijnen voor, maar hoe patiënten daarop reageren wordt niet bijgehouden. 'Zo wordt misschien wel honderd keer dezelfde fout gemaakt', zegt Emile Voest, medisch directeur van het Antoni van Leeuwenhoek, een van de onderzoeksleiders. 'Patiënten krijgen steeds weer een medicijn dat niet werkt. Of een middel is soms succesvol maar dat blijft onbekend.'

Per kankermedicijn wordt straks uitgezocht voor welke tumortypes het effectief is, vertelt arts-onderzoeker Daphne van der Velden, die bij het Antoni van Leeuwenhoek de studie coördineert. 'Eerst worden acht patiënten onderzocht. Als niemand reageert, weten we bijna zeker dat het medicijn voor dat kankertype niet werkt. Als er wel patiënten reageren, breiden we de groep uit naar 24.' De farmaceut kan daarna beslissen: verder onderzoek doen, om zo registratie mogelijk te maken, of afzien van vervolgstappen.

Met de stroom nieuwe kankermedicijnen op komst is het ondoenlijk om elk medicijn bij elke vorm van kanker te gaan testen, zei de voorzitter van de Amerikaanse oncologenvereniging onlangs. Medisch directeur Beekman van AstraZeneca is het daarmee eens. Zijn bedrijf heeft het medicijn beschikbaar gesteld dat Carien zo graag had willen uitproberen: olaparib.

Meer over