entomologie

Hoop in de strijd tegen malaria (al valt het doek wel erg langzaam)

null Beeld Corbis via Getty Images
Beeld Corbis via Getty Images

Eindelijk is daar het eerste vaccin tegen malaria en er zijn meer successen te melden. Die zijn welkom, want de daling van het aantal besmettingen stagneert. Is nu dan toch het eindspel begonnen voor een van de dodelijkste kinderziekten?

Ronald Veldhuizen

Het duurde even, maar daar is-ie dan: het eerste vaccin tegen malaria. Reden genoeg voor de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) om zich optimistisch uit te laten: de malariabestrijding heeft decennialang gewacht op een nieuw wapen. Een ‘doorbraak’, een ‘historisch moment’ zelfs, aldus de WHO in haar persbericht. Vooral ook omdat malaria een parasiet is die in vele gedaanten voorkomt, waartegen het bijzonder lastig is om een vaccin te maken. Eerdere succesvolle vaccins die de wereld veranderden, waren bedoeld voor simpele virussen zoals polio of de mazelen. Nu staat de deur op een kier om hetzelfde voor malaria te doen, hopen experts.

Een zetje kan de malariabestrijding best gebruiken. Met liefst 220 miljoen besmettingen per jaar en 400 duizend doden teistert de malariaparasiet de tropische wereld, en dan vooral Afrika. Malaria verspreidt zich van mens tot mens via muggen. Vooral kinderen krijgen er levensbedreigende koorts en ontstekingen van, wat al decennialang het zorgsysteem in en rond malariagebieden doet vastlopen. Tweederde van de sterfgevallen aan malaria treft kinderen onder de 5 jaar: dat zijn er ongeveer 275 duizend per jaar.

Toch is er naast het vaccin meer goed nieuws te melden. Dankzij klamboes geïmpregneerd met insecticiden, muggendodende sprays en vernieuwde anti-malariamedicatie is China sinds kort ook malariavrij verklaard: ooit registreerde het land 30 miljoen malariabesmettingen per jaar, nu staat die teller al meer dan vier jaar op nul.

En af en toe smeden onderzoekers een nieuw wapen in de strijd tegen malaria. Zo onderzoekt Wageningen Universiteit met succes een geurval in Afrika en blijken ook muggendodende ventilatieroosters het aantal malariamuggen in slaapkamers te kunnen halveren. Zal het met de recente successen eindelijk lukken om de oorlog tegen malaria te winnen?

null Beeld Cornelie Tollens
Beeld Cornelie Tollens

Goedgekeurd vaccin

Voorop staat dit: het nieuw goedgekeurde vaccin gaat niet de mokerslag zijn die malaria in één klap verplettert. ‘De malariagemeenschap zei eerst: is dit het nou?’, zegt hoogleraar medische microbiologie en epidemioloog van tropische ziekten Teun Bousema van het Radboudumc. Het zogeheten RTS,S/AS01-vaccin, dat bestemd is voor kinderen onder 5 jaar, voorkomt vier jaar lang gemiddeld zo’n 30 procent van de malaria-infecties en ongeveer evenveel ernstige ziektegevallen. En de productiecapaciteit valt tegen: er kunnen slechts 4 miljoen kinderen per jaar mee worden ingeënt.

Bovendien werkt het vaccin maar tijdelijk: na een jaar is de meeste werking er wel af. Bioloog Bart Knols, die met zijn bedrijf kleine eilanden in de Malediven muggenvrij wil maken om mugoverdraagbare infectieziekten de kop in te drukken, heeft mede daarom lage verwachtingen. ‘Tegen gele koorts, ook een door muggen overgedragen ziekte, bestaat een vaccin dat al na één injectie mensen hun leven lang tegen het virus beschermt, maar gele koorts is nog steeds niet onder controle. Als dat al onmogelijk is met een supervaccin, wat moeten we dan van dit malariavaccin verwachten?’

Toch begrijpen Knols en Bousema het enthousiasme wel. Het RTS,S/AS01-vaccin kan, zelfs als het niet perfect werkt, het aantal malariagevallen weer wat verder omlaag brengen. Bousema: ‘Het is sowieso veilig genoeg en het maakt in de veldstudies een verschil. Daarom heeft de WHO het ook goedgekeurd.’ Michèle van Vugt, hoogleraar inwendige geneeskunde aan Amsterdam UMC hoopt dat als het vaccin genoeg kinderen bereikt, de malariadruk in ernstig getroffen gebieden de komende jaren daalt. ‘Dat kan tienduizenden levens per jaar schelen, is de verwachting.’

null Beeld Cornelie Tollens - Muggen Getty
Beeld Cornelie Tollens - Muggen Getty

Optimisme bij malariabestrijding is een gevoelige kwestie, leert de geschiedenis. In 1957 zei de WHO ongeveer tien jaar nodig te hebben om malaria compleet van de wereld te vagen. De hoop leek destijds terecht, want er waren spiksplinternieuwe wapens voorhanden. En ze werkten ongekend effectief: DDT om malariamuggen te vergiftigen en onder meer chloroquine om de parasiet te doden in geïnfecteerde mensen.

De missie slaagde weliswaar in tientallen landen, maar op andere plekken sloeg malaria ongekend hard terug: de parasiet én de mug pasten zich aan en werden beide resistent tegen de bestrijdingsmiddelen, waardoor ze snel terugveerden. En in Afrikaanse landen onder de Sahara, zoals Nigeria, Congo en Mali, kwam de campagne niet van de grond: daar is die ronduit mislukt, aldus de WHO in haar meest recente malariarapport.

Halfslachtig

Opnieuw pakken zich donkere wolken samen boven de malariabestrijding. Weliswaar kwamen er na de mislukte uitroeiingscampagne nieuwe middelen beschikbaar om malaria beter te behandelen, maar ook dáár begint de parasiet resistentie tegen te ontwikkelen. Malariapatiënten krijgen doorgaans het middel artemisinine gecombineerd met een ander medicijn, maar in Laos, Cambodja, Thailand en Vietnam gaan al parasieten rond die deze cocktail van zich af weten te schudden en mogelijk straks ook het zogeheten partnermiddel. Recentelijk doken in Rwanda eveneens artemisinine-resistente malariaparasieten op.

Nieuwe medicatie is nauwelijks voorhanden. Daarbij komt dat een malaria-infectie ingewikkeld is, zegt emeritus hoogleraar Robert Sauerwein, die jarenlang malariavaccins onderzocht aan het Radboudumc en dat nu doet bij het bedrijf Tropiq. ‘Je bent niet met één stam geïnfecteerd, het zijn er vaak een paar. Er kan altijd een parasiet overblijven die zich aanpast.’

Ook de muggen die malaria overdragen, weten telkens insecticiden van zich af te slaan, zegt Knols. De meeste klamboes zijn geïmpregneerd met het middel pyrethroïde, maar onderzoekers van onder meer de Universiteit van Oxford spreken in het wetenschapsvakblad PNAS van een ‘dramatische toename’ aan muggen die geen last meer hebben van het middel.

Het resultaat is een impasse. Hoewel het aantal malariabesmettingen en -doden dankzij extra geïmpregneerde klamboes en medicatie de afgelopen twintig jaar is gehalveerd, stagneert de daling nu. Juist in Afrika. ‘Burkina Faso en Mali worden totaal overspoeld met malaria’, zegt hoogleraar Teun Bousema. ‘Het is er dweilen met de kraan open. Daar is het vaak zo dat als we bij honderd mensen bloed prikken in de piek van het regenseizoen, ze alle honderd malaria hebben.’ Knols: ‘Iedereen is het erover eens dat we nieuwe wapens moeten toevoegen aan het arsenaal om verder omlaag te gaan.’

Muggenval

Voor die nieuwe wapens ontbreekt het vaak aan geld, zeggen de experts die we spreken. De chemische industrie lobbyt volgens Knols weliswaar om de zoveel jaar bij de Bill en Melinda Gates Foundation voor miljoenen euro’s om een nieuw insecticide te ontwikkelen, maar ook die verliezen telkens binnen een paar jaar hun effectiviteit. Geld voor andere innovaties is er dan niet meer. ‘Ik word er heel cynisch van, dit halfslachtige gedoe. En eindeloos inzetten op hetzelfde paard.’

Een ander voorbeeld is een muggenval die het team van entomoloog Sander Koenraadt aan de Wageningen Universiteit deels heeft ontworpen. De val lokt malariamuggen met menselijke geurstoffen weg van huizen waar mensen slapen. Op een eiland in het Victoriameer bleek de muggenval 30 procent aan malariagevallen te voorkomen, maar zonder geld kan Koenraadt niet verder. ‘Als je bij de WHO aanklopt voor goedkeuring, moet je minimaal twee studies hebben gedaan in twee gebieden. We zijn nu hard op zoek naar sponsoren voor die tweede studie.’

Uiteindelijk draait het allemaal om ‘politieke wil’, zegt Sauerwein. ‘Als we geluk hebben, is er over vijf tot tien jaar genoeg voorhanden om malaria veel verder terug te dringen dan nu. Wat dat betreft heb ik met waanzinnige jaloezie gekeken naar wat er ineens allemaal mogelijk was tijdens de coronapandemie. Niet alleen de miljarden euro’s die er ineens vrijkwamen voor nieuwe middelen, maar ook qua goedkeuring en veiligheidsonderzoek. Dat zijn trajecten die normaliter jaren en jaren duren. Dat was nu binnen één jaar klaar. Het kan dus wél.’

Zo’n 3 miljard euro is er jaarlijks beschikbaar voor malariabestrijding: een schijntje vergeleken bij het budget om het coronavirus te lijf te gaan. Knols windt zich daar zichtbaar over op. ‘Er komt een ziekte die in Europa toeslaat en de miljarden rollen aan alle kanten. Alleen hier al trekt het kabinet gewoon 80 miljard euro uit de schatkist om de BV Nederland overeind te houden. Maar o wee als er geld moet komen voor een ziekte in ontwikkelingslanden. Dan geven we ineens niet thuis en kost het allemaal te veel geld en moet het tien jaar duren. Ik ben zo ongelofelijk teleurgesteld in de mensheid, echt.’

Toch kan er nog van alles veranderen. Zo hopen sommige experts dat het eerste goedgekeurde vaccin nieuwe deuren kan openen. Bijvoorbeeld doordat het in de veldproeven aantoonbaar malariabesmettingen voorkomt boven op bestaande maatregelen, zoals geïmpregneerde muggennetten en malariamedicatie. ‘Wat je ziet is dat het de medicatie effectiever maakt’, zegt Sauerwein. Omdat een gevaccineerd kind een sterkere afweer tegen malaria heeft, zal het lichaam met hulp van medicatie de parasiet makkelijker opruimen.

Muggen openpeuteren

Experts verwachten daarom dat gevaccineerde kinderen in malariagebieden minder lang besmettelijk zijn. Wat betekent dat elk werkend vaccin – ook een toekomstige – de kans verkleint dat een muggensteek malaria overdraagt op een nieuw persoon. ‘In die zin is een malariavaccin echt iets nieuws’, zegt Sauerwein. ‘We hebben iets in de gereedschapskist dat we eerder nog niet hadden.’

‘Dit plaveit de weg voor andere vaccins’, vindt ook Bousema. ‘Dat kan een impuls geven voor andere vaccinontwikkelaars en donateurs. En het is sowieso fijn om straks meerdere vaccins te hebben, dat heeft de coronacrisis ons wel geleerd.’

En die nieuwe vaccins zijn onderweg. Al redelijk ver in de onderzoeksfase is het R21-vaccin uit Oxford. Een veldproef met bijna vijfhonderd kinderen in Burkina Faso lijkt veelbelovend: het vaccin beschermt één jaar na toediening bijna 80 procent van de behandelde kinderen, volgens een studie in The Lancet. ‘Dat vaccin is ook op veel grotere schaal te produceren’, zegt Bousema. Een teamlid van hem stond aan de wieg van dat vaccin.

Knols is gecharmeerd van het bedrijf Sanaria, dat een vaccin ontwikkelt bestaand uit onschadelijk gemaakte malariaparasieten. In theorie kan het een betere afweerreactie tegen malaria opwekken dan bij het net goedgekeurde RTS,S-vaccin. De hoop is dat kinderen dan minstens zo goed beschermd zijn als volwassen inwoners van malariagebieden, die na een jeugd met veel infecties deels immuun worden tegen de parasiet.

‘Maar de productie is een probleem’, zegt Knols, ‘want je moet levende parasieten kweken. En die parasiet vind je alleen maar terug in de speekselklieren van de malariamug. Dus daar zitten dan elke dag zestien man op rij muggen open te peuteren, om die speekselklieren eruit te vissen en daarvan een vaccin te maken.’

Het bedrijf erachter hoopt een robot te bouwen om dat werk te doen, maar heeft er volgens Knols geen geld voor. ‘Ze gaan het daarom voorlopig als een reizigersvaccin verkopen.’

null Beeld Getty Images/iStockphoto
Beeld Getty Images/iStockphoto

Andere malaria-innovaties laten nog op zich wachten: in de onderzoeksfase zitten allerlei vernuftige muggen- en malariadodende middelen, sommige verder van goedkeuring verwijderd dan andere. Een manier om bijvoorbeeld malariamuggen te doden zonder dat die muggen zomaar resistent worden, is door microben het werk te laten doen. Of neem de parasiet die in muggen kan nestelen en daar malaria volledig blokkeert, volgens eerste proeven waarvan de resultaten vorig jaar in Nature Communications verschenen.

In de tussentijd moet de malariabestrijding het vooral hebben van het slimmer inzetten van bestaande middelen. Om te voorkomen dat malariaparasieten resistent worden tegen medicatie, kan het bijvoorbeeld relatief goedkoop en handig zijn om een bestaand geneesmiddel aan de huidige medicatie toe te voegen, zegt Rob van der Pluijm, arts-onderzoeker aan Amsterdam UMC. Zulke triple ACT-therapieën onderzocht hij in onder meer Thailand, Cambodja en Vietnam, in de zogeheten TRACII-studie, die Van der Pluijm voor zijn promotieonderzoek uitvoerde.

‘Deze combinaties zijn erg effectief en mensen verdragen ze over het algemeen goed’, zegt Van der Pluijm. Hij denkt zo resistente malaria te kunnen voorkomen of vertragen. ‘Want de kans is erg klein dat een malariaparasiet alle drie de middelen weet te overleven.’

Ongekend zwaar

Zelfs als het lukt om het arsenaal tegen malaria zo ver uit te breiden en de ziekte flinke klappen te verkopen, zit er nog iets tegen: malaria gaat het meest tekeer in toch al arme gebieden die moeilijk te bereiken zijn. ‘Je kunt wel met een grote karavaan dure landrovers iets uitdelen en wegrijden, maar als je weggaat zakt de hele boel weer in elkaar’, zegt Sauerwein.

Dat heet ook wel the last mile problem: de laatste loodjes zullen bij malariabestrijding ongekend zwaar zijn. Het zit hem soms in kleine dingen, zegt entomoloog Koenraadt. ‘Toen ik met mijn carrière begon en in Afrika rondliep in die dorpjes, zag je dat de doorgaande weg in het regenseizoen heel modderig wordt, met koeien- en karrensporen vol plassen. Die zaten vaak vol muggenlarven. Daar valt nauwelijks tegenaan te spuiten. Als je een betere weg aanlegt met goede waterafvoer, kun je al veel ellende voorkomen.’

Een andere gedaante van het laatsteloodjesprobleem is dat mensen malaria vergeten terwijl de ziekte nog ergens sluimert. Dat overkwam Sri Lanka in de jaren zestig: daar was malaria nagenoeg verdwenen, waarna het hard terugsloeg. ‘Je komt op een gegeven moment op het punt uit dat niemand malaria nog ziet’, zegt Knols. ‘De ziekenhuizen zijn leeg. En dan vragen mensen zich af: waarom moeten wij nou nog onder een klamboe slapen? Waarom moeten we dit nog en waarom dat? Het is duur om al die maatregelen vol te houden, dus arme landen zullen geneigd zijn om ze los te laten. En dan heb je toch nog een paar mensen die parasieten te dragen. Dan begint de hele zaak weer van voor af aan, net zoals we dat met het coronavirus gezien hebben.’

Om malaria echt uit te roeien, is er volgens de experts daarom nog iets nodig: een ongelofelijk goede organisatie die onoplettendheid voorkomt. Betrek de bevolking er uitgebreid bij, zegt Sauerwein. Knols denkt dat er een haast militaire discipline nodig is, zoals bijvoorbeeld China heeft laten zien bij de uitroeiing van malaria.

Hoe dan ook lijken landen met een goede economische groei het meest te slagen in de malariastrijd, zegt Bousema. ‘Je ziet dat dat hand in hand gaat. En het geluk met malaria is dat de besmettingen langzaam verlopen. Als een geïnfecteerde malariamug iemand steekt, duurt het een week of langer voordat die persoon besmettelijk is. Als je er dus altijd op tijd bij bent, kun je in theorie de verspreiding heel snel stoppen. Logistiek moet het kunnen en daar gaan die nieuwe vaccins bij helpen. Misschien niet dit vaccin, maar wel het volgende.’

Malaria in Nederland en daarbuiten

1959 is het laatste jaar waarin malaria zich nog in Nederland van mens tot mens verspreidde. De lokale malariamuggen gebruikten brak water om in te broeden, maar verdwenen nadat Nederland steeds meer zoetwater had gekregen. Ook spoot de overheid met insecticiden zoals DDT en kregen mensen speciale malariamedicatie, waardoor de ziekte snel verdween. Overigens was de malariaparasiet die hier voorkwam, Plasmodium vivax, nauwelijks dodelijk, omdat hij tot een mildere stam behoort dan de dodelijkste tropenstam (Plasmodium falciparium).

Elke twee minuten sterft een kind van 5 jaar of jonger in Afrika aan malaria. Volgens gegevens van Unicef zoekt iets meer dan de helft van de ouders medische hulp na een malaria-infectie. Slechts 1 op de 3 kinderen wordt op malaria getest en krijgt de juiste medicatie. Ongeveer de helft van de gezinnen slaapt onder een geïmpregneerde klamboe.

Ongeveer 40 procent van de wereldbevolking woont in risicogebieden met malaria, aldus de WHO. Het overgrote deel van de ziektelast ligt in Afrika: 94 procent van alle besmettingen en doden vinden daar plaats. In Nigeria (206 miljoen inwoners) veroorzaakt de ziekte een kwart van de wereldwijde sterfte.

30 soorten malariamuggen verspreiden de malariaparasiet. Allemaal behoren ze tot het geslacht Anopheles. De malariaparasiet kan zich alleen voortplanten in mensen, maar het zijn de malariamuggen die de verspreiding van besmettingen onder mensen veroorzaken. Als een mug een mens bijt, draagt ze al gauw honderden malariaparasieten over. Die nestelen zich in de lever, waar ze zich vermenigvuldigen tot in de tienduizenden en vervolgens het bloed infecteren: zo veroorzaken ze ernstige ziekte.

Meer over