Hoe voorkom je vroeggeboortes?

Een nieuwe behandeling zou het aantal vroeggeboortes in Nederland spectaculair kunnen verminderen. Maar dan moeten wel alle zwangere vrouwen meedoen aan een nieuwe screening. Goed idee?

Tonie Mudde
null Beeld Science Photo Library
Beeld Science Photo Library

Ze leefde een week en toen nam God haar mee. Veel te vroeg kwam ze, de dochter van Sandista Jozefzoon. De 29-jarige Amsterdamse beviel met 30 weken, de baby had nog zeker 7 weken moeten groeien in de baarmoeder.

Het meisje woog 1.100 gram; zo licht als een pak suiker. Meerdere malen per dag vouwde Sandista haar handen om te bidden. Ze begint altijd met de korte dagtekst van de Evangelische Broedergemeenschap. De ene dag: 'Heer, u kent mij, u ziet mij, u doorgrondt mijn hart.' Een andere dag: 'Wijs mij de weg van uw waarheid en onderricht mij.' Na zo'n zin spreekt ze vrijuit tot God. 'Help mijn dochter het vol te houden', zei ze in die dagen. 'Ze is nog maar zo klein, ze kan het niet alleen.'

Van elke 1.000 geboortes komen 77 kinderen voor de 37ste week van de zwangerschap. Na die 37ste week is een geboorte relatief veilig voor het kind, maar voor die grens kunnen baby's het moeilijk krijgen buiten de baarmoeder. Zo zijn de longen nog onrijp en ontbreekt het de baby's aan kracht om melk uit de borst te kunnen zuigen. Ook hebben ze vaak apneus waarbij ze in hun slaap 'vergeten' adem te halen. Voor kinderen die met 32 weken of later worden geboren, valt dit meestal op te lossen met wat aansterken in het ziekenhuis. Ze krijgen eerst voeding met een sonde, en als een adempauze tijdens de slaap te lang duurt, piept er een alarm, waarna snel een verzorger aankomt om de baby met een lichte aanraking te stimuleren weer adem te halen.

Complicaties

Hoe vroeger de baby wordt geboren, hoe groter de risico's op complicaties. Vroeggeboorte is dan ook nog steeds een ernstig probleem: van de circa 1.700 kinderen die jaarlijks in Nederland overlijden voor de geboorte of in de maand erna, is ruim driekwart te vroeg geboren.

Sinds de uitvinding van de couveuse eind negentiende eeuw is de zorg voor vroeggeboren baby's in rap tempo verbeterd. Maar het voorkómen van vroeggeboortes? Op dat terrein zetten wetenschappers pas relatief kort flinke stappen. Sinds ruim tien jaar bestaat de behandeling met het hormoon progesteron, wat aan vrouwen wordt voorgeschreven die eerder een vroeggeboorte hadden. Maar het grootste deel van de vrouwen die te vroeg bevallen, is voor het eerst zwanger; juist in die groep valt nog grote winst te behalen.

Zo doet het NVOG consortium, het landelijk onderzoeksnetwerk van gynaecologen, een studie waarbij zwangere vrouwen tijdens de 20 weken echo hun baarmoederhals kunnen laten opmeten. Is die langer dan 3,5 centimeter? Dan is de kans op een spontane vroeggeboorte 5 procent. Maar bij een kortere baarmoederhals stijgt het risico in rap tempo. Bij 3 centimeter is het risico op vroeggeboorte al 10 procent, bij 2 centimeter 50 procent.

Korte baarmoederhals

'De baarmoederhals werkt als een soort stop', zegt gynaecoloog Martijn Oudijk van het AMC in Amsterdam. 'We hebben sterke aanwijzingen dat hoe korter de baarmoederhals is, hoe slechter die stopfunctie werkt.'

Voor deze studie bieden Oudijk en zijn collega Eva Pajkrt vrouwen met een korte baarmoederhals nu twee opties. Optie één: een pessarium. Deze koepelvormige rubberen ring schuift de arts om de baarmoederhals. De buitenrand van de ring steunt tegen de vaginawand en de bekkenbodem en verstevigt zo de korte baarmoederhals. Optie twee: een dagelijkse extra dosis progesteron. Dit hormoon maakt het zwangere lichaam van nature aan om het spierweefsel in de baarmoeder te versoepelen, waardoor het makkelijker kan oprekken. Oudijk: 'Een extra dosis zorgt ervoor dat de activiteit van het spierweefsel van de baarmoeder afneemt, waardoor de kans op vroeggeboorte vermindert.'

In de landelijke studie van het verloskundig consortium worden deelnemende zwangere vrouwen zonder een geschiedenis van vroeggeboortes willekeurig in een van beide groepen ingedeeld. Zo willen Oudijk en zijn collega's testen welke behandeling de meeste vroeggeboortes voorkomt.

Veelbelovende behandelingen

Dat de behandelingen afzonderlijk veelbelovend zijn, bleek de afgelopen jaren onder meer uit een Spaans onderzoek. Oudijk: 'Het risico op vroeggeboortes nam in de groep met pessarium af met liefst 80 procent. Dat is gigantisch in een vakgebied waar je al blij bent met kleine verbeteringen. Maar in de geneeskunde geldt: één studie is te weinig. Ook weten we niet welke behandeling beter is, het pessarium of het hormoon progesteron. Vandaar dat we deze twee behandelingen nu vergelijken in een grootschalig landelijk onderzoek onder ongeveer duizend vrouwen.'

Alvast vooruit kijkend: hoeveel vroeggeboortes zouden hiermee te voorkomen zijn als ook de Nederlandse studie veelbelovend uitpakt? 'Stel het effect van het pessarium is in onze studie twee keer zo laag als in de Spaanse studie. Met die voorzichtige schatting kom ik nog steeds uit op potentieel 700 minder vroeggeboortes per jaar in Nederland. En dit levert vaak ook een gezondheidswinst op voor de rest van het leven van het kind, want bij extreme vroeggeboortes kan bijvoorbeeld chronische longschade ontstaan of een hersenaandoening.'

700 minder vroeggeboortes per jaar, alleen al in Nederland; dat is spectaculair. Maar het is nog steeds maar een fractie van de ruim 13.000 vroeggeboortes die elk jaar in Nederland plaatsvinden. Dat komt doordat een korte baarmoederhals slechts een van de mechanismen is bij een vroeggeboorte. Zo biedt het screenen daarop geen uitkomst voor vrouwen die een vroeggeboorte hebben wegens zwangerschapsvergiftiging. Ondanks de naam heeft dat niks met verkeerde voeding te maken; bij zwangerschapsvergiftiging stijgt de bloeddruk van de moeder tot gevaarlijke niveaus en lopen organen als de lever en de nieren schade op. De precieze oorzaak is onbekend, maar waarschijnlijk gaat er al bij de aanleg van de placenta iets mis.

Zwangerschapsvergiftiging

Onderzoekers van VUmc willen ontdekken of vrouwen met een verhoogd risico op zwangerschapsvergiftiging te herkennen zijn aan bepaalde genetische 'markers'. Zo bleek bij studies van placenta's dat een gen met de laboratoriumnaam STOX1 opvallend vaak betrokken is bij het ontstaan van zwangerschapsvergiftiging. In het begin van de zwangerschap reizen cellen vanuit de placenta naar het baarmoederslijmvlies. Zodra STOX1 om de hoek komt kijken, lijkt de aanleg hiervan minder goed te verlopen.

Bij een andere studie vonden VUmc-onderzoekers aanwijzingen dat een bepaalde variant van zwangerschapsvergiftiging, het HELLP-syndroom, genetisch op te sporen is na een simpele bloedtest bij de moeder.

Dergelijk onderzoek verkeert nog in een pril stadium, zegt Martina Cornel, hoogleraar genetica bij VUmc. 'Toch liggen ook hier mogelijkheden om het aantal vroeggeboortesterug te dringen. Als je weet dat een vrouw het risico loopt op zwangerschapsvergiftiging kun je bijvoorbeeld haar bloeddruk extra in de gaten houden of aspirines proberen.'

Aspirine is een veelgebruikte behandeling om het aantal vrouwen met zwangerschapsvergiftiging te verminderen. Waarschijnlijk stimuleert het pilletje de doorbloeding van de placenta. Opvallend zijn de overeenkomsten tussen afwijkingen in de placenta bij vrouwen met een zwangerschapsvergiftiging en vrouwen met een spontane vroeggeboorte. Daarom begint het NVOG consortium komend jaar met een nieuwe studie om het effect van aspirine te testen op spontane vroeggeboorte.

Voordat een nieuwe test wordt aangeboden aan alle zwangere vrouwen zijn er flink wat horden te nemen. Cornel: 'Is de test precies goed of maak je veel vrouwen onnodig ongerust? Kun je bij een ongunstige uitkomst wel zinnig ingrijpen of advies geven? Wat kost de test? Valt hij makkelijk in te bedden in bestaande screenings? Hoeveel vrouwen moet je screenen om er één te kunnen helpen?'

Wat dat betreft, lijkt de screening op baarmoederhalslengte goede papieren te hebben. De baarmoederhalsmeting kan plaatsvinden tijdens de 20wekenecho met een inwendige echo; apparatuur waarover elke echoscopiste toch al beschikt. Om één vroeggeboorte te voorkomen moeten ongeveer 120 vrouwen gescreend worden. Het inbrengen van het pessarium of het slikken van extra progesteron bleek bij eerdere studies geen gezondheidsrisico's voor moeder of kind op te leveren.

null Beeld Science Photo Library
Beeld Science Photo Library

Nadelen

Toch zouden er ook aan deze screening nadelen kleven. Eén blik op de grafieken van Oudijk schetst het dilemma, bijvoorbeeld bij vrouwen met een baarmoederhalslengte van 3 centimeter. Het goede nieuws is dat in die groep circa 1 op de 20 een vroeggeboorte kan voorkomen dankzij screening en behandeling. Voor de overigen geldt: 1 krijgt zelfs met de behandeling een vroeggeboorte, 18 vrouwen hadden hun kind ook zonder behandeling wel voldragen. Oudijk: 'Die laatste groep ontneem je door de screening en de behandeling allicht een onbezorgde zwangerschap.'

Eén vroeggeboorte voorkomen, maar negentien moeders onnodig ongerust maken en er nog veel meer onderzoeken met een inwendige echo terwijl er niks aan de hand is; is dat een screening waard? Martina Cornel, hoogleraar genetica en niet betrokken bij de vroeggeboortestudie, vindt het belangrijk dat vrouwen zelf wordt gevraagd hoe ingrijpend ze de nieuwe screening en behandeling vinden. 'Je kunt als medicus wel denken 'ach, wat stelt zo'n inwendige echo nou voor', maar sommige zwangere vrouwen beleven dit misschien heel anders. Ook de groep onnodig ongerusten zul je uitgebreid moeten bevragen. Maakten ze zich een beetje zorgen? Of waren ze maandenlang down? Dat maakt nogal uit.'

Onderzoekers van de academische ziekenhuizen van Amsterdam en Rotterdam publiceerden dit jaar in Health & Medical Informatics een studie naar de gevoelens van vrouwen over een baarmoederhalsmeting en een eventuele behandeling. Vooral vrouwen die al eerder extra medische zorg nodig hadden gehad voor een baby niet eens per se vanwege een vroeggeboorte waren bereid om deel te nemen aan zo'n screening. De rest had er minder behoefte aan, maar viel wel over te halen wanneer ze meer te weten kwamen over de mogelijke gezondheidswinst.

Couveuse

De uitvinding van de couveuse heeft een Nederlands tintje. De Nederlandse ingenieur Cornelis Drebbel (1572-1633) bouwde ooit een eierbroedmachine. Het apparaat was kolengestookt en liet warme lucht circuleren langs de eieren. Een thermostaat hield de machine op de gewenste temperatuur. De Franse arts Alexandre Lion liet zich hierdoor inspireren en bouwde in 1891 de eerste echte couveuse. Al snel bleek hoeveel beter vroeggeboren baby's hieronder overleefden. Ook nu is de couveuse nog niet uitontwikkeld. Zo bedacht een afstudeerder van de TU Delft een couveuse waarbij moeder en baby makkelijker contact kunnen maken. Deze 'Babybloom' is zo gestyled dat hij oogt als een vrolijk kinderkamertje en minder als een medisch apparaat.

Dodenrijk

De 29-jarige Sandista hoefde er in elk geval niet lang over na te denken of ze mee wilde doen aan een van de studies van het landelijk onderzoeksnetwerk van gynaecologen. Bij haar tweede zwangerschap bleek ze een korte baarmoederhals te hebben en kreeg daarom een pessarium. 'Alles om de kans te verkleinen op nóg een vroeggeboorte greep ik aan.' Toch was het ook met pessarium geen zorgeloze zwangerschap, zeker de eersteperiode niet.

Op internet zocht ze om de haverklap op hoe groot de baby in haar buik nu ongeveer moest zijn. 1.100 gram voelde als een magische grens; nu was-ie groter dan haar eerste kind ooit was. 30 weken was weer zo'n grens; nu zat-ie langer in de baarmoeder. Aan het einde van de zwangerschap begon ze last te krijgen van het pessarium. 'Het is toch een ding dat daar niet thuis hoort, en de druk wordt steeds groter naarmate de baby groeit.' Bij week 36 wordt het pessarium daarom standaard verwijderd, wanneer het risico op vroeggeboorte al grotendeels geweken is.

Uiteindelijk beviel Sandista één dag na de uitgerekende datum van Ky-mani, een jongen van 3,8kilo. Hij eet flink en ligt er kerngezond bij in zijn witte romper met de opdruk I love Oma. Toch houdt Sandista hem scherp in de gaten. 's Nachts als ze wakker wordt, buigt ze zich over zijn wiegje met een zwak schijnend lampje. Ademt hij nog? Ja, hij ademt nog.

14 september, 02.58 uur zag hij het eerste levenslicht. De dagtekst van de Evangelische Broedergemeente van die datum?

'U levert mij niet over aan het dodenrijk.'

De ontwikkelingen sinds de invoering van de 20 wekenecho

2006 Alle zwangere vrouwen krijgen een 20 wekenecho aangeboden. Aan de hand van deze echo wordt bepaald of het kind afwijkingen heeft.

2010 Het aantal kinderen dat wordt geboren met een open rug of waterhoofd is gehalveerd sinds de invoering. (Bron: TNO)

2011 Het aantal kinderen met Down neemt niet af sinds de invoering van de combinatietest, waarmee met echo-onderzoek en een bloedtest wordt gescreend op downsyndroom. Verklaring: vrouwen krijgen steeds later kinderen en screenen op Down is in Nederland niet populair. Zo onderging in 2009 een kwart van de Nederlandse zwangeren een prenataal onderzoek gericht op het ontdekken van Down. Elders in Europa is dit soms wel 80 procent.

2014 Minister Schippers verleent een vergunning voor een studie met de NIPT-test. Zwangere vrouwen kunnen hun bloed laten testen op chromosomale afwijkingen in het kind, zoals Down. Het is een veilig alternatief voor de vruchtwaterpunctie, die ook Down kan opsporen maar waarbij 1 op de 300 vrouwen een miskraam krijgt.

2015 Petitie tegen NIPT-test op initiatief van het platform Zorg voor Leven en enkele gehandicaptenorganisaties. Invoering van de NIPT geeft volgens hen 'het signaal dat mensen met downsyndroom een lagere plaats in de samenleving hebben dan mensen zonder downsyndroom'.

2015 Minister Schippers verleent een vergunning om onderzoek te doen naar kosten en baten van een 13 wekenecho. Door verbeterde apparatuur zouden dan al afwijkingen opgespoord kunnen worden die nu pas bij de 20wekenecho aan het licht komen. Bij slecht nieuws kan de zwangerschap dan eerder worden afgebroken als de moeder dit wil.

Meer over