Een smerig spelletje tegen bloedvergiftiging

De farmaceutische industrie beïnvloedt het voorschrijfgedrag. Eli Lilly ging daarin te ver, stellen Amerikaanse artsen. Door Broer Scholtens..

Broer Scholtens

De wereld van de pharma is er een van nieuwe pillen die net wat beter werken, en vaak veel duurder zijn, dan de oude. Van kleine gezondheidswinsten en dure research, van aandeelhouders met recht op dividend. Van specialisten in ziekenhuizen die weinig geld krijgen voor onderzoek, en bedrijven die best willen financieren.

In dat delicate spanningsveld is de Amerikaanse producent Eli Lilly in de fout gegaan, vinden drie Amerikaanse intensive-care artsen, in een artikel in The New England Journal of Medicine (NEJM) van afgelopen weekend.

De artsen van een researchziekenhuis van de overheidsinstantie NIH in de buurt van Washington bekritiseren de agressieve marketingcampagne voor een nieuw geneesmiddel: Xigris tegen ernstige sepsis, extreme bloedvergiftiging.

Het wordt via een infuus toegediend. Een infectie kan een overreactie uitlokken van het immuunsysteem van een verzwakte patiënt. De bloedstolling raakt verstoord, klonters verstoppen kleine bloedvaten en daarmee de zuurstofaanvoer. Organen als nieren en longen vallen uit, de patiënt overlijdt.

Antibiotica om de infectie te dempen slaan pas na dagen aan. En dus was er in 2001 enthousiasme na een publicatie in diezelfde NEJM over een eiwit van Eli Lilly dat een rol speelt in de bloedstolling en direct ingrijpt in het sepsisproces.

Op de intensive care overlijdt 31 procent binnen een maand aan een ernstige sepsisaanval. In de patiëntengroep die met het eiwitinfuus was behandeld, lag dat percentage 6 procent lager.

Behandeling met dat eiwitmiddel Xigris zou in de VS duizenden doden per jaar voorkomen, in Nederland tweehonderd, rekenden artsen voor. Na goedkeuring/registratie in 2001 bleef de omzet van het middel achter bij de verwachtingen, vanwege de hoge kosten.

En vanwege een grote onbekendheid met het verschijnsel sepsis, bij artsen en bij het publiek , concludeerde Eli Lilly. Het ingeschakelde pr-bureau Belsito kwam met een plan: ic-artsen moesten agressiever en inhoudelijker worden benaderd.

Ook moesten discussies worden geëntameerd over het ‘immorele’ karakter van niet-gebruiken. ‘Onethisch om medicatie te onthouden’, in de optiek van het bureau.

Er werd een nog steeds lopende aandachtscampagne opgezet die het begrip sepsis op de kaart moest zetten, bij artsen en bij het publiek. Met als resultaat dat de wereldwijde omzet nu meer dan tweehonderd miljoen dollar per jaar is.

‘Omdat Eli Lilly in veel landen de ontwikkeling van medische richtlijnen heeft gefinancierd, en dus het voorschrijfgedrag beïnvloed’, bekritiseren de Amerikaanse artsen in de NEJM. Eli Lilly ontkent, en overweegt stappen.

De artsen hebben ook inhoudelijke kritiek. ‘Onbegrijpelijk dat die ene studie voldoende is geweest voor registratie. Zo zijn lopende het onderzoek criteria gewijzigd over welke patiënten in aanmerking komen voor het middel. Latere studies, na registratie, hebben het positieve resultaat van die eerste niet kunnen bevestigen.’

‘Binnen de wereld van ic-artsen is direct al discussie ontstaan over de methodologische correctheid van die studie uit 2001’, zegt internist Jan Zijlstra van het Universitair Medisch Centrum Groningen.

Op de ic’s daar wordt het middel niet gebruikt. Ook al word Xigris voor een specifieke groep ernstig zieke patiënten aanbevolen door de wetenschappelijke vereniging van ic-artsen NVIC.

‘Gezien de discussie is één positieve studie onvoldoende, dat kan toeval zijn. Ook geeft het gebruik van Xigris meer bloedingen. Uit latere analyses blijkt dat het positieve effect na drie maanden is verdwenen’, verklaart Zijlstra het Groningse beleid.

‘Laat Eli Lilly een tweede, goed uitgevoerde studie doen’, adviseert Zijlstra. ‘Onethisch’, antwoordt onderzoeksdirecteur Mark Williams van Eli Lilly. ‘Met de kennis van nu zou dat betekenen dat de controlegroep in zo’n studie, die nepvloeistof krijgt, een werkend medicijn wordt onthouden.’

Het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam zet Xigris wel in op haar ic’s. ‘Op basis van de richtlijnen’, zegt hoogleraar Jan Bakker, in 2001 een van de specialisten die gegevens heeft aangedragen voor de eerste studie. Hij is medeopsteller van de Nederlandse richtlijn.

‘Zorgwekkend is dat in de pr-campagne van Eli Lilly het publiek mogelijk op het verkeerde been is gezet met de boodschap dat patiënten iets levensreddends werd onthouden’, zegt Bakker.

Hij gelooft niet in beïnvloeding van specialisten bij het voorschrijven en bij het opstellen van een richtlijn. Dat Lilly het bewustzijn over sepsis onder artsen wil vergroten, vindt hij een goede zaak.

Bakker: ‘Er gaan veel mensen op de ic dood omdat sepsis niet tijdig wordt herkend. Er is sprake van onderbehandeling. Bij zo’n tienduizend ic-patiënten per jaar ontwikkelt zich ernstige sepsis.’

Collega-internist Arthur van Zanten van het Gelderse Vallei-ziekenhuis in Ede, ook richtlijnmaker, bevestigt dit. ‘Internisten zijn nu alerter, het fenomeen sepsis wordt eerder herkend. Patiënten krijgen sneller infuusvloeistof toegediend en eerder antibiotica. En dan is er ook nog Xigris, voor een specifieke groep patiënten.’

Het resultaat is er naar, zegt Van Zanten. ‘In Nederlandse ziekenhuizen waar Xigris werd getest, daalde de sterfte aan ernstige sepsis van 38 naar 23 procent.’

‘Het middel is te duur, daar kun je kritiek op hebben’, meent van Zanten. ‘Dat is de belangrijkste reden dat het hier beperkt wordt gebruikt. In België waar het wordt vergoed, ligt het gebruik hoger.’

Meer over