Analyse

Wie leeft? Wie sterft? Steeds meer artsen mengen zich in die discussie nu de reguliere zorg door covid in het gedrang komt

Alle hens aan dek: in het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht ontfermen op de ic vier mensen zich over een covidpatiënt. Beeld Robin Utrecht
Alle hens aan dek: in het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht ontfermen op de ic vier mensen zich over een covidpatiënt.Beeld Robin Utrecht

Nemen covidpatiënten te veel ruimte in? Moeten we meer oog hebben voor andere zieken en zwakken in de samenleving, en accepteren dat mensen overlijden aan covid? Het is een vraag waarover artsen een intens debat met elkaar voeren – en ze vragen zich af waar de politiek blijft.

‘Covid is een koekoeksjong’, zegt Armand Girbes, hoofd van de ic in het VUmc in Amsterdam. ‘We zetten al het andere ervoor opzij. Toen deze crisis begon, was dat logisch. We wisten toen niet wat er op ons afkwam. Maar nu zitten we bijna een jaar in deze situatie. En nog steeds wijden we alle zorg aan deze ene ziekte, terwijl de andere zieken uit het nest worden geduwd.’

Steeds meer artsen twijfelen er openlijk over: moeten covidpatiënten in het ziekenhuis nog wel automatisch voorrang krijgen, zoals nu gebeurt? Is het terecht om hartoperaties te blijven uitstellen? Of wordt het tijd dat de covidpatiënten inschikken, zodat andere patiënten aan gezonde levensjaren kunnen winnen?

Hartoperaties

‘Neem die hartoperaties’, zegt Girbes. ‘Je kunt zeggen: ach, daar kun je wel een weekje mee wachten. Of zelfs nóg een weekje. Maar dat kan wel degelijk gevolgen hebben. Die mensen kunnen een hartinfarct krijgen in de tussentijd. Of ze hebben een minder goede uitgangspositie op het moment van opereren. We zitten nu al heel lang in deze crisis, en het uitstel kent een grens.’

Tot nu toe gaan covidpatiënten op de ic altijd vóór. ‘Zij kunnen niet wachten’, stelt Girbes vast. ‘Maar een covidpatiënt ligt er meestal drie weken. In die tijd kun je vijftien hartoperaties doen, elke werkdag één. Want wie is geopereerd aan zijn hart, ligt doorgaans maar een dagje op de ic.’

Ook belangrijk om te weten, aldus Girbes: ‘Na die drie weken is de overlevingskans voor covid ongeveer 70 procent in Nederland. Voor een hartpatiënt is dat veel hoger: 99,5 procent.’

Voor verdringing in de zorg wordt al langer aandacht gevraagd. Het aantal patiënten op de ic met iets anders dan covid ligt veel lager dan normaal. Dat komt onder andere doordat de operatiecapaciteit op een laag pitje staat; volgens de nieuwste cijfers van de Nederlandse Zorgautoriteit is slechts 65 procent van de operatiekamers in gebruik. Huisartsen schreven sinds het begin van de coronapandemie een miljoen minder verwijzingen uit naar het ziekenhuis. Het leidt er onder andere toe dat de pandemie een ‘catastrofale impact’ heeft op kankerpatiënten, zo zei de Wereldgezondheidsorganisatie donderdag nog in een verklaring.

Bij het begin van het nieuwe jaar was vanuit de medische hoek vooral een luide roep om een strengere lockdown te horen. Alleen zo zouden de ziekenhuizen de toestroom aan covidpatiënten kunnen verwerken. Maar inmiddels is er onder artsen ook een andere beweging gaande, aangevoerd door vier intensivisten die zondag een opiniestuk publiceerden bij NRC Handelsblad. ‘Wij pleiten ervoor om een aantal maatregelen te versoepelen dat grote invloed heeft op het welzijn van onze bevolking en daarbij te accepteren dat er als gevolg van corona meer mensen zullen overlijden’, schrijven zij.

Te hoge tol

Het Artsen Covid Collectief zit al langer op die lijn. Ook deze groep artsen vindt dat de coronamaatregelen een te hoge tol eisen van de samenleving. André Steketee, huisarts in Krommenie, is een van de achthonderd medische professionals die zich erbij aansloten. Hij ziet in zijn praktijk wat het betekent dat alle zorg in het teken staat van corona.

‘De ziekenhuizen houden heel veel af’, zegt hij. ‘Ik ken een hartpatiënt die een operatie zou krijgen, maar voortijdig is overleden. Normaal zie ik elk jaar vijf tot zes patiënten met borstkanker, maar dit jaar ging het bevolkingsonderzoek niet door. Het gevolg is dat er nog niet één borstkankerpatiënt is geweest. Die komen natuurlijk nog, in een later stadium. En dan zijn er nog de mensen die hun baan verliezen, depressief raken, in een verslaving vervallen. Dat weegt allemaal niet op tegen de gewonnen levensjaren van coronapatiënten.’

Misschien, zegt Steketee, kunnen we beter accepteren dat tijdens een epidemie meer mensen overlijden dan normaal. ‘Wist je dat de mediane leeftijd van coronapatiënten 83 jaar is? Dat is hoger dan de gemiddelde levensverwachting, want die is 81 jaar. Natuurlijk staat voorop dat iedereen de best mogelijke zorg moet krijgen. Maar we moeten ook bedenken: doodgaan aan corona is niet erger dan doodgaan aan hartklachten of een nierziekte. Nu lijkt het soms alsof dat wel zo is.’

Van de andere kant oogstten de vier ic-artsen van het stuk in NRC Handelsblad ook kritiek. ‘[Ik heb een] dag nagedacht wat die intensivisten nou bedoelen’, twitterde Marc Bonten. Hij is medisch microbioloog aan het UMC Utrecht en lid van het Outbreak Management Team (OMT), dat het kabinet adviseert. ‘Minder ic-bedden voor covid & minder maatregelen. Dus meer infecties & minder bedden. Oplossing: strengere selectie voor die bedden. Dat is code zwart.’

Loten in ziekenhuis

Code zwart, dat wil zeggen: als er twee patiënten naar de ic moeten, en er is maar één bed, dan gaat degene die daar naar verwachting het kortst zal liggen. En als die twee patiënten niet van elkaar verschillen in de ic-dagen die ze naar schatting nodig hebben? Dan wordt er geloot.

Noud Buenen, arts op de Spoedeisende Hulp in ziekenhuis Bernhoven in Uden, deed een andere gedachte-oefening. Zijn ziekenhuis lag in het voorjaar in het epicentrum van de corona-epidemie in Nederland. Wat als er in die tijd geen enkele patiënt die ic-zorg nodig had naar een ziekenhuis elders in Nederland had kunnen worden verplaatst?

‘Het aantal ic-patiënten [was] in deze periode circa 4-5x hoger dan de maximaal opgeschaalde ic-capaciteit van Bernhoven’, twitterde hij. ‘Zonder verplaatsen had dus maar 20-25 procent van deze ic-behoeftige patiënten opgenomen kunnen worden op de ic.’

Buenen probeerde vervolgens een inschatting te maken van de leeftijdsgrens die in dat geval had gegolden – iets wat ongetwijfeld samenhangt met de verwachte ligduur op de ic. Hij concludeert: als je alleen de jongste 20 tot 25 procent toelaat, dan zal die grens ergens tussen de 55 en 60 jaar liggen.

Met andere woorden: dan zouden er mensen overlijden aan corona die anders nog tientallen jaren voor zich zouden hebben.

En stel dat ze dat offer brengen, voor de rest van de samenleving – wat schieten we daar dan mee op? Dat was de vraag die Heleen Lameijer zich stelde. Zij is Spoedeisende-Hulparts in het Medisch Centrum Leeuwarden, en heeft daarnaast een Instagram-kanaal waarop ze vragen beantwoordt over corona.

Probleem verplaatsen

‘Die covid-patiënten zijn niet ineens weg als ze niet meer naar de ic gaan’, zegt ze. ‘Ze blijven dan in een voorstadium hangen. Bij de Spoedeisende Hulp, op de verpleegafdeling, in de hospices of bij de huisartsen. Het enige wat je doet, is het probleem verplaatsen. Een ander gedeelte van de zorg raakt dan verstopt.’

Dat geldt helemaal als een deel van de coronamaatregelen wordt teruggedraaid, en het aantal besmettingen én ernstig zieken toeneemt. ‘Dan kun je die nieuwe patiënten wel weghouden uit de ic, maar ze zullen toch naar het ziekenhuis komen. De afdelingen zullen dan steeds voller komen te liggen, totdat we niemand meer kunnen doorsturen vanaf de Spoedeisende Hulp. Die loopt dan ook vol. En dan kan het zo ver komen dat de spoed zijn deuren moet sluiten. Ook mensen met een beroerte of hartinfarct kunnen er dan niet meer terecht.’

Heleen Lameijer, Spoedeisende-Hulparts MC Leeuwarden. Beeld Harry Cock
Heleen Lameijer, Spoedeisende-Hulparts MC Leeuwarden.Beeld Harry Cock

Lameijer vindt het ‘dapper’ dat de vier intensivisten in NRC Handelsblad de discussie hebben geopend. Maar ze zegt ook: ‘Intensivisten, spoedartsen, huisartsen: ik denk dat iedereen een beeld heeft dat wordt gekleurd door de eigen ervaringen. Het zou beter zijn om allemaal bij elkaar te gaan zitten, en dan te bedenken wat er moet gebeuren. Uiteindelijk is dit een politieke keuze.’

Eerlijk verdelen

Ook Armand Girbes, de hoogleraar ic-geneeskunde uit Amsterdam, denkt er zo over. ‘We zijn dit niet gewend’, zegt hij. ‘Nederland is een rijk en welvarend land, we zijn gewend dat we alles kunnen behandelen. Maar dat is nu anders. Het totale gezondheidssysteem is niet groot genoeg om alle zorg te doen die technisch mogelijk is. We moeten dus keuzes maken om de zorg eerlijk te verdelen.’

Armand Girbes, hoofd ic VUmc Amsterdam. Beeld Kiki Groot
Armand Girbes, hoofd ic VUmc Amsterdam.Beeld Kiki Groot

‘Wij denken graag mee’, schrijven de vier intensivisten in NRC. ‘Dit houdt in: het gesprek voeren met en over patiënten met een lage overlevingskans en een te verwachten lange opnameduur. Zo heeft een patiënt van 75 jaar met suikerziekte die niet meer in staat is om thuis de trap op te lopen een vooraf te bepalen geringe kans op overleving, laat staan op een goed herstel. Dit geldt ook voor een patiënt van 69 jaar met morbide obesitas en een eerder herseninfarct, waardoor hij of zij thuis al geholpen moest worden met wassen en aankleden.’

Het zijn weinig verhelderende voorbeelden, vindt Girbes. ‘Want dergelijke patiënten gingen ook voor het covidtijdperk al niet naar de ic, omdat ze geen kans op een fatsoenlijke kwaliteit van leven hebben als ze er vandaan komen, als ze het al overleven.’

Geen voorbeelden geven

Toch wil hij zelf geen voorbeelden geven van covidpatiënten die plaats zouden moeten maken op de ic. ‘Ik heb hier patiënten liggen van 70 jaar met covid’, vertelt hij. ‘Dan kan ik als dokter niet zeggen dat we hen maar niet meer moeten behandelen. Die mensen zouden zich hier niet meer veilig voelen.’

De politiek is aan zet, vinden deze dokters, onafhankelijk van elkaar. ‘Het is hoog tijd dat we de zorg weer eerlijk gaan verdelen, over álle patiënten’, meent Girbes. ‘In eerste instantie moeten vakspecialisten daarover iets op papier zetten, en daarna beslist de politiek. Zo wordt altijd al besloten welk medicijn wel ter beschikking wordt gesteld en welk niet. Maar nu, met covid, lijkt het ineens te confronterend.’

Wie overleeft, wie sterft – het is een keuze die al sinds de Oudheid aan de politieke klasse wordt toevertrouwd. En dat is nu niet anders.

Dit moet u weten over het coronavirus

Het kabinet heeft de strenge lockdown verlengd tot en 2 maart. Volgens premier Rutte laat de oprukkende Britse variant van het virus geen andere keus dan nog eens vier weken aan coronamaatregelen. De vaccinatiecampagne in Nederland is ondertussen van start gegaan. Volg hier de laatste ontwikkelingen.

Meer over