Werkelijkheid laat zich moeilijk vatten in handboek psychiatrie

De samenstellers van het nieuwe handboek voor de psychiatrie zoeken naar een betere aansluiting bij de klinische werkelijkheid, maar de praktijk is weerbarstig.

MALOU VAN HINTUM

Maart 2013 moet hij af zijn: de DSM-5, de herziene versie van het 'handboek voor de psychiatrie'. Of de herziening een verbetering is en of het handboek überhaupt wel op de goede manier wordt gebruikt, zijn vragen die psychiaters niet met een volmondig 'ja' kunnen beantwoorden.

De Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders is een uitgave van de APA, de American Psychiatric Association. De eerste versie van de DSM verscheen in 1952, de meest recente, de DSM IV-TR, in 2000. Dat er een handboek kwam, was pure vooruitgang. Vóór die tijd was er geen algemene standaard die bepaalde welke symptomen bij een bepaalde geestesziekte hoorden. Zo kon het voorkomen dat Amerikaanse psychiaters onder schizofrenie iets heel anders verstonden dan hun Europese collega's.

Dankzij de DSM gingen psychiaters afspraken maken over hoe je iets noemt, voor zover de weerbarstige klinische praktijk dat toelaat. Want, zoals Rutger Jan van der Gaag, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie (UMC St Radboud Nijmegen) en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), zegt: 'Helaas hebben onze patiënten het handboek meestal niet goed gelezen. Ze hebben vaak aandoeningen met een genetische, psychofysiologische en gedragsmatige overlap.' Zo zijn mensen met een depressie vaak ook angstig, en hebben adolescenten met adhd niet zelden een antisociale gedragsstoornis en zijn ze verslaafd aan drugs en andere middelen.

Schaal van 1 tot 5

Binnen een categorie wordt in het huidige handboek geen onderscheid gemaakt naar lichte en zware gevallen. Daarom wordt er al een aantal jaren voor gepleit meer 'dimensioneel' onderzoek te doen. Daarbij wordt gekeken naar de ernst van iemands klachten, bijvoorbeeld: hoe verdrietig, lusteloos, onrustig, waardeloos, enzovoorts voelde u zich de afgelopen week op een schaal van 1 tot 5, hoeveel en welke middelen gebruikt u en hebt u slaapproblemen?

In de DSM-5 wordt op bescheiden schaal dit dimensionele perspectief ingevoerd. Ook de indeling in categorieën is herzien. De samenstellers menen dat de DSM-5 zo beter op de klinische werkelijkheid aansluit dan haar voorgangers. De introductie van het dimensionele perspectief is terecht, zegt hoogleraar psychiatrie (Universiteit Maastricht) Jim van Os, die zitting heeft in een van de werkgroepen van de DSM-5. Ook verdedigt hij de clustering van symptomen. Zo worden alle subtypen van autisme straks samengebracht in de categorie autismespectrumstoornissen.

'Voor clinici is het goed om af te spreken wat we 'A' noemen en wat 'B', zegt Van Os. Maar wetenschappers moeten de DSM links laten liggen. 'Wetenschappelijk zijn labels niet van elkaar te onderscheiden. Wat je moet onderzoeken, is wat ervoor zorgt dat mensen ergens last van hebben; welke fundamentele fenotypen (het resultaat van genetische aanleg en omgevingsinvloeden) spelen daarbij een rol? Het is beter om de dimensies, die dwars door de diagnostische categorieën heen lopen, te onderzoeken.'

Van Os geeft depressie, schizofrenie en bipolaire stoornis als voorbeeld: 'Daarbij gaat het onder meer om overlappende dimensies van stemmingsverandering, neurocognitieve veranderingen en psychose - bij alledrie in verschillende mate aanwezig.'

Wetenschappelijke en klinische categorieën zijn dus niet één pot nat. Toch denken veel niet-psychiaters dat helaas wél, zegt Van der Gaag, door een banaal vertaalprobleem. 'In het Engels betekent 'diagnostic' diagnose. In het Amerikaans 'classificatie'. Gebruik je de DSM als diagnose-instrument, dan ga je labels plakken: 'Jij hebt deze ziekte'. In de praktijk wordt de DSM gebruikt voor indicatiestellingen in de zorg, en om vergoedingen van verzekeraars te krijgen. Maar de DSM is opgezet als een classificatiesysteem om de wetenschappelijke werkelijkheid te vatten. Ze zou daarom beter CSM kunnen heten. Wetenschappelijke categorieën zijn nou eenmaal niet hetzelfde als klinische.'

Niet-medische zorgbehoefte

Van Os signaleert dat de DSM-labels worden gebruikt om 'een soort antipsychiatrie te creëren'. 'Mensen zeggen dat gedrag te snel wordt gemedicaliseerd, maar dat gebeurt vooral door niet-psychiaters. Huisartsen diagnosticeren bijvoorbeeld in vijf minuten een depressie en schrijven antidepressiva voor, terwijl de zorgbehoefte van mensen vaak niet-medisch is. Ze hebben een rotbaan of een rotrelatie; dát moet veranderen. En daar is de DSM ook voor bedoeld: je moet geen labels behandelen, maar de zorgbehoeften daaronder.'

Thea Heeren, medeoprichter van het Nederlands Kenniscentrum Ouderenpsychiatrie en bestuurder van GGZ Centraal, ziet in de praktijk dat mensen de 'kleine DSM' (een samenvatting van het grote handboek) gebruiken om te kijken of ze een bepaalde stoornis hebben. Kunnen ze alle criteria op een checklist afvinken, dan vinden ze dat ze een ziekte hebben waarvoor ze een behandeling moeten krijgen.

'Terwijl er juist mínder gediagnosticeerd zou worden als er goed zou worden omgegaan met de DSM-gedachte', vindt Heeren. 'Maar ja, als de verzekeraar om een DSM-label vraagt, geven de meeste hulpverleners dat ook.'

Of de DSM-5 op het goede moment komt, en of elke toegevoegde diagnostische categorie in de klinische praktijk een aparte status verdient, vraagt ook Robert Schoevers zich af. Schoevers is hoogleraar psychiatrie (Rijksuniversiteit Groningen) en tot kortgeleden voorzitter van de wetenschapscommissie van de NVvP. 'Ik vind het optimisme groot. Dat is heel goed wat de veranderende wetenschappelijke inzichten betreft, maar het probleem blijft dat de nieuwe labels ook in de praktijk gebruikt gaan worden. De huidige DSM heeft beperkingen, maar daarmee kun je leren omgaan. Je zou ervoor kunnen kiezen langer de tijd te nemen om de categorieën klinisch te testen voordat een nieuw classificatiesysteem in de praktijk wordt ingevoerd. En intussen doorgaan met onderzoek doen.'

Over de introductie van nieuwe diagnostische categorieën zegt Heeren: 'In de nieuwe versie wordt een type cognitieve stoornis beschreven waar 100 procent van de 70-plussers aan lijdt. Daar heb je dus helemaal niets aan.'

De voorzitter van de vorige DSM, de Amerikaanse hoogleraar Allen Frances, is dat hartgrondig met haar eens. Waarom het toch gebeurt? Heeren: 'Belangen. Onderzoekers en patiënten willen graag iets doen aan een ernstige aandoening als dementie. De farmaceutische industrie heeft baat bij een grote afzetmarkt voor pillen tegen geheugenstoornissen.' Ook de belangen van onderzoekers spelen een rol. Daardoor zijn de beschrijvende criteria soms meer een resultaat van onderhandelingen tussen wetenschappers dan gebaseerd op pure wetenschappelijke inzichten.

Vreetbuienstoornis

Psychiaters zijn het er ook niet over eens of 'vreetbuienstoornis' een ziektecategorie is. De Amerikaanse hoogleraar Christopher Lane stelt dat zo miljoenen Amerikanen als geestesziek worden geclassificeerd. Over obesitas als stoornis vindt dezelfde discussie plaats.

Schoevers wijst op het debat dat binnen de DSM-5-werkgroepen is gevoerd over 'risicosyndromen', bijvoorbeeld voor het krijgen van een psychose. 'Dit idee is inmiddels verlaten, maar het schetst wel het spanningsveld tussen nieuwe diagnostische classificaties en de mogelijke gevolgen in 'real life'.

'Het ging daarbij om een verhoogd risico op een stoornis waarvan nog helemaal niet zeker is dat iemand die zal krijgen. Vanuit het oogpunt van preventie is zoiets belangrijk. We willen als dat kan psychiatrische stoornissen voorkomen, dan wel heel vroeg interveniëren om het herstel te bespoedigen. Maar zoiets kan een eigen leven gaan leiden. Dan zouden iemand bijvoorbeeld medicatie krijgen terwijl hij helemaal niet ziek is.'

undefined

Meer over