Analyse

Stoppen met dure kankermedicijnen, huur vragen voor verpleeghuizen: deze harde beslissingen kunnen de zorg betaalbaar houden

Zonder scherpe keuzen dreigt Nederland de zorg niet meer te kunnen betalen. Maar geen arts of politicus durft zich te branden aan impopulaire beslissingen om de kosten te drukken. Vijf opties op een rij.

Een coronapatiënt wordt behandeld in het Elisabeth Twee Steden ziekenhuis in Tilburg. Door de coronacrisis zijn de zorgproblemen urgenter geworden.  Beeld Arie Kievit
Een coronapatiënt wordt behandeld in het Elisabeth Twee Steden ziekenhuis in Tilburg. Door de coronacrisis zijn de zorgproblemen urgenter geworden.Beeld Arie Kievit

Ziekenhuizen kunnen de vergrijzing niet aan, personeel is al jaren overwerkt, verpleeghuizen liggen vol en zorguitgaven nemen een bijna niet te betalen hap uit het overheidsbudget. Het zijn problemen die al langer bestaan maar door de coronacrisis urgenter zijn geworden. Onlangs waarschuwde ic-hoofd Diederik Gommers dat versoepelingen de druk op de ic’s verhogen, waardoor reguliere zorg vanwege gebrek aan personeel weer uitgesteld moet worden.

Hoewel iedereen doordrongen is van de urgentie, worden moeilijke beslissingen om het tij te keren uitgesteld. Niemand, van arts tot politicus, durft impopulaire maar noodzakelijke stappen te zetten. Aan waarschuwingen geen gebrek: inmiddels vormen rapporten over het kostenvraagstuk een flinke stapel op de bureaus van het ministerie van Volksgezondheid. Van de Sociaal Economische Raad (SER) die vorig jaar al concludeerde dat zorgkosten verdubbelen tot de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR) die in september nog aandrong tot ‘scherpe keuzen’.

Het concrete gevaar: niet elke patiënt kan straks nog geholpen worden. Wat moet er gebeuren om dat scenario te voorkomen? Een rondgang langs zorgexperts levert tientallen manieren op om zorg goedkoper te maken en personeel te ontlasten. Hier vijf opties, van weinig ingrijpend tot beslissingen met grote gevolgen. Al direct blijkt: makkelijke keuzen zijn het niet.

Optie 1: Minder pleisters plakken

Nee, pleisters gaan de kostencrisis in de zorg niet oplossen, maar het slimmer omgaan met plakken is een goed voorbeeld van kleine stappen die bijdragen aan besparing, zegt Sjoerd Repping, hoogleraar zinnige zorg aan het Amsterdam UMC. ‘Sommige wonden hoef je na een operatie niet te bedekken. Uit onderzoek blijkt dat het bij genezing niet helpt en geen infecties voorkomt. Dat scheelt weer een boel handelingen: verpleegkundigen hoeven pleisters niet routinematig te controleren. Het bespaart naar schatting 94 duizend uren wondzorg per jaar.’

Terughoudend gebruik van pleisters is niet nieuw, het staat al sinds 2013 in een richtlijn voor verpleegkundig personeel. ‘Maar het gebeurt nog steeds niet overal en altijd. De praktijk is weerbarstig.’ Zo zijn er nog veel andere ideeën. Voor het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG), een samenwerking tussen zorgverleners, verzekeraars en overheid, houdt Repping een lijst met aanbevelingen bij. ‘We hebben er nu zo’n 180, en de lijst wordt ieder jaar aangevuld. Zo merkten internisten dat labonderzoek niet altijd nodig is om een goede diagnose te stellen. Dat legt dus onnodig beslag op tijd en geld.’

Repping heeft niet de illusie dat de lijst het zorgvraagstuk oplost, het is zelfs niet te berekenen hoeveel de maatregelen precies besparen. ‘Maar het is vooral belangrijk dat we constant onderzoek doen en alle ideeën bundelen, zodat artsen snel aan de slag kunnen.’

Optie 2: minder kunstknieën of -heupen (en andere operaties)

In Nederland wordt er te snel geopereerd, zegt hoogleraar Repping. Neem het operatief verwijderen van ontstoken keel- en neusamandelen bij kinderen met een terugkerende verkoudheid. ‘Door onderzoek weten we dat het lang niet altijd nodig is. Daardoor wordt nu al 40 procent minder geopereerd’, zegt Repping. En dat speelt ook bij een aantal ingrijpende operaties zoals knie- en heupprotheses. ‘Orthopeden hebben vastgesteld dat klachten als slijtage of artrose eerst behandeld kunnen worden met bijvoorbeeld fysiotherapie en pijnstilling. Dat is minder ingrijpend en goedkoper. Verschillende ziekenhuizen zijn daar al mee bezig.’

Artsen moeten inderdaad terughoudend zijn met opereren, maar veel zal dat niet opleveren, zegt Sjoerd Bulstra, hoogleraar orthopedie en voorzitter van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Volgens Bulstra is het zoeken naar alternatieven voor operaties in veel gevallen enkel uitstel. ‘Bij een kleine groep, zoals mensen met overgewicht, kun je met afvalprogramma’s een operatie echt voorkomen.’ Maar voor het gros van de mensen gaat dat niet op. ‘Er komt een punt dat ze alsnog een operatie nodig hebben.’

Bovendien is het ook voor de maatschappij gunstig als iemand met een prothese geholpen is. Bulstra: ‘We kijken altijd alleen naar de kosten, maar operaties hebben ook rendement. Mensen kunnen met een kunstknie vaak weer aan het werk. Dat scheelt de samenleving geld.’

Optie 3: Vraag huur in verpleeghuizen

Met een op hol geslagen woningmarkt op de achtergrond lijkt het gek om nu ook de Nederlandse verpleeghuizen en ggz-instellingen aan de grillen van de vrije markt over te laten, maar toch staat het plan prominent in het alarmerende rapport dat de WRR vorige maand schreef. Volgens de Raad is ‘scheiden van wonen en zorg’ op den duur onvermijdelijk.

In de praktijk betekent het dat bewoners van bijvoorbeeld verpleeghuizen voor een keuze staan: meer huur betalen voor een riant onderkomen of toch een soberder omgeving? ‘Door wonen los te koppelen van de zorg kun je jaarlijks tot 2 miljard besparen’, zegt Wim Groot, hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit Maastricht. ‘Nu zijn er slechts kleine verschillen en zit de woning bij de zorg in, dat levert weinig op: het is one-size-fits-all. Dat is niet rendabel.’

Maar het betekent ook dat minder bedeelde mensen die naar een instelling moeten verhuizen ook nog eens in de buidel moeten tasten voor de huur. Door inkomens- of vermogensverschillen zal de kloof tussen groepen binnen de muren bovendien groter worden. ‘Met een hoger inkomen kun je royaler leven, dat ga je zien. Maar de vraag is of dat zo erg is. Ook nu zijn er al private verpleegvilla’s waar je voor veel geld terecht kan’, zegt Groot.

Of het nou huur is of een hogere eigen bijdrage voor verpleeghuiszorg: het is onvermijdelijk om kosten van langdurige zorg terug te brengen, benadrukt de hoogleraar. ‘Het is de grootste kostenpost. Van heel Europa geeft Nederland het meeste uit aan langdurige zorg.’

Optie 4: doorbreek het taboe rond dure (levensverlengende) medicijnen

Moet hij een medicijn aan zijn patiënt geven om het leven nog twee of drie maanden te verlengen, ook als dat een ton kost? Het levert Arnold Baars, internist-oncoloog in het Gelderse Vallei ziekenhuis, geregeld een ongemakkelijk gevoel op. ‘Het effect van dure medicijnen is soms gering. Je weet dat het geld dat ervoor betaald wordt niet naar extra verpleegkundigen gaat. En er blijft minder geld over voor andere patiënten, terwijl daar het bedrag mogelijk veel nuttiger besteed kan worden.’

Baars doelt op nieuwe medicijnen waarvoor farmaceuten marktbescherming krijgen, waaronder kankermedicijnen of zogenoemde weesgeneesmiddelen, specifiek bedoeld voor zeldzame ziekten. Doordat concurrentie ontbreekt en andere bedrijven de middelen niet mogen maken, blijft de prijs hoog. Nieuwe kankermedicijnen kosten vaak meer dan 100 duizend euro per gewonnen levensjaar van een patiënt.

‘Ik merk voortdurend dat er in ziekenhuizen geen geld is. In de bureaustoelen zitten scheuren, wachtlijsten lopen op, honderden jonge specialisten zitten werkloos thuis. Maar als voor een patiënt een behandeling wordt overwogen die tonnen kost, mag over het financiële aspect niet worden gesproken’, zegt Baars.

Het probleem: niemand durf de kosten van geneesmiddelen kritisch te bekijken. ‘Als artsen houden we ons aan richtlijnen voor medicijngebruik. Maar de commissies achter die richtlijnen kijken vooral of er wetenschappelijk bewijs is voor het middel, niet naar kosteneffectiviteit. De vraag wat een mensenleven zou mogen kosten vinden ze een taak voor de politiek, en terecht, maar ook die branden hun vingers hier niet aan’, zegt Baars. ‘Doordat we dit taboe niet doorbreken is de farmaceutische industrie de lachende derde: die blijft hoge prijzen vragen.’

Het is voor artsen ongemakkelijk om over de kosten van geneesmiddelen te spreken, ervaart de oncoloog. ‘Want het kan bij patiënten de indruk wekken dat ik ze niet de beste behandeling gun. Dat is natuurlijk niet zo, ik wil het beste voor mijn patiënten.’ Het zou medici helpen als de politiek een harde grens trekt voor een maximale prijs. ‘Ik verwacht dat de prijzen van medicijnen daardoor uiteindelijk zullen dalen.’

Hoge medicijnprijzen zijn inderdaad een probleem, zegt gezondheidseconoom Wim Groot. De uitgaven aan dure geneesmiddelen die minstens 10 duizend euro per jaar kosten, stegen van 1,7 miljard in 2014 naar bijna 2,5 miljard in 2019. Maar, zegt Groot, sommige innovatieve medicijnen vervangen prijzige behandeltrajecten. ‘En dat moet je ook tegen elkaar afwegen.’

Optie 5: weiger zorg aan bepaalde patiënten

Dit is juist het scenario dat met scherpe keuzen voorkomen moet worden: patiënten weigeren aan de ziekenhuisdeur. Te oud? Te zwak? Of simpelweg te duur? Dan gaat de voorkeur uit naar andere patiënten. Het lijkt een dystopisch toekomstbeeld, maar intussen leeft deze vraag al binnen de ziekenhuismuren. Ook in de lijst met aanbevelingen van het zorgverbeterprogramma van hoogleraar Repping duikt het onderwerp op. Moet je bij bijvoorbeeld patiënten in de laatste levensfase nog wel andere behandelingen geven dan palliatieve, lijdensverlichtende, zorg?

‘Uit onderzoek blijkt dat veel behandelingen in de laatste levensfase niets aan de levenskwaliteit toevoegen. Dan kun je wel behandelen tot de dood, maar daar heeft de patiënt geen baat bij en het kost de samenleving veel geld’, zegt Repping. Maar er is een groot verschil met het daadwerkelijk weigeren van zorg, benadrukt Repping. ‘Het gaat hier om zorg die bewezen niet effectief is. Een heel andere stap is dat je effectieve behandelingen, die enkele maanden aan het leven toevoegen, bestempelt als te duur. Dan weiger je zorg met een toegevoegde waarde. Zover moeten we het niet laten komen.’

Maar Nederland beweegt wel toe naar die realiteit, zegt gezondheidseconoom Groot. ‘De politiek durft geen keuzen te maken. Politieke partijen willen allemaal meer geld voor de zorg, niemand zegt: we moeten de groei afremmen.’ En ook het kabinet, waar naar wordt gekeken voor daadkracht, laat het ondanks alle waarschuwende rapporten steeds liggen. Toen het WRR-rapport vorige maand verscheen, sprak het ministerie van Volksgezondheid de wens uit dat een volgend kabinet ermee aan de slag gaat. Groot: ‘En dat is in een notendop wat er de afgelopen jaren is gebeurd.’

Meer over