Staat houdt vinger beter aan de pols

Als huisarts én als patiënt ben je beter af in Groot-Brittannië, weet Gilles de Wildt uit ervaring..

De rol van de overheid in de Nederlandse gezondheidszorg wordt als bijna vanzelfsprekend ingeperkt.

Maar in Groot-Brittannië bloeit de gezondheidszorg van de staat juist op. Terwijl Nederland de zorg steeds verder wil privatiseren en commercialiseren blijft de Engelse zorg grotendeels in handen van de National Health Service. Ook al wil menig bewindsman graag privatiseren, de kiezers willen daar niet aan. En met goede redenen.

Ik ben huisarts in Birmingham, na eerst in Nederland te hebben gewerkt, en merk dat de Britse aanpak grote voordelen heeft.

In Groot-Brittannië is na magere jaren een bloeitijd aangebroken. De huisartsenzorg, de zogenaamde eerste lijn, breidt uit en neemt bijvoorbeeld steeds meer de zorg voor suikerziekte en andere chronische aandoeningen onder haar hoede. In mijn praktijk en elders zijn er professionals bijgekomen die patiënten zien met lichte en zware psychische problemen. Ruim baan wordt geboden aan huisartsen die kleine chirurgie willen uitvoeren of een betere preventie en behandeling van hartfalen willen aanbieden.

Menig huisartsenpraktijk ziet er modern, ruim en fraai uit en er wordt veel gebouwd. Daardoor krijgen patiënten een comfortabel gevoel.

Er zijn crisisteams voor thuiszorg, waardoor patiënten een ziekenhuisopname bespaard kan blijven. De teamleiders zijn net als de wijkverpleegkundigen gemakkelijk bereikbaar per telefoon. Als het nodig is gaan ze dezelfde dag aan het werk, zonder formulieren en zonder tijdrovende intake. De zorg voor kinderen en ouders is uitgebreid, vooral ook voor probleemgezinnen. De toegang tot de huisarts is verbeterd. Patiënten moeten nu, op aandringen van de overheid, bij niet spoedeisende situaties hun huisarts binnen twee dagen kunnen zien.

De National Health Service is de grootste werkgever in Europa, maar toch is het systeem zeker niet log. Opvallend is juist het enorme vermogen om relatief snel grootschalige verbeteringen door te voeren op het gebied van de patiëntenzorg, ook bijvoorbeeld om achterstandsgroepen te bereiken.

Is de National Health Service een succes? Om falen of succes te meten moet je de vinger aan de pols houden met betrekking tot doelmatigheid en kwaliteit. Dat blijkt goed mogelijk in zo'n overheidssysteem, ook al blijft er altijd discussie over de juistheid, validiteit en volledigheid van verschillende maatstaven. Wat ook opvalt in Engeland is dat managers en directeuren van falende instellingen de laan kunnen worden uitgestuurd. Dat gebeurt vaak genoeg om de druk op de ketel te houden.

De vraag naar zorg zal het aanbod altijd overtreffen, net als elders in de wereld. Maar het is tekenend dat privéklinieken, die in Groot-Brittannië ook bestaan, al jaren lang geen terrein winnen. De aantrekkingskracht van de gewone staatsgezondheidszorg blijft daarvoor te groot. Ongeveer een op de zes Britten heeft zich bijverzekerd voor allerlei privé-gezondheidszorg, veelal via arrangementen van hun werkgever of direct uit eigen zak. Velen weten dat de privégezondheidszorg in de praktijk geen volledig stelsel biedt. Meestal ben je toch aangewezen op staatsgezondheidszorg als je acuut en ernstig ziek bent. Ook als het in de privékliniek uit de hand loopt, word je dikwijls weer zo snel mogelijk bij een gewoon staatsziekenhuis afgeleverd. BUPA, een grote privéverzekeraar, bood zijn zorgpakket dan ook aan als 'complement' op de National Health Service.

Het is niet allemaal koek en ei in de staatsgezondheidszorg. Zo zijn er tientallen miljoenen over de balk gesmeten voor computertechnologie en neemt de bureaucratie sterk toe. Bovendien is, net als elders in de westerse wereld, gezondheidszorg een hot politiek onderwerp geworden. De druk op bewindslieden en instellingen om de zaken mooier voor te stellen dan ze zijn, is soms ongezond groot. Ook dreigt het gevaar dat managers en gezondheidsprofessionals alles op alles zetten om hoog te scoren op specifieke doelen die hun worden gesteld.

Bij zo'n complexe zaak als gezondheid kunnen die specifieke doelen slechts een beperkt deel van alle activiteiten weergeven. Daardoor kan het hoofddoel uit het oog verdwijnen: het op menselijke wijze bieden van integrale zorg. Zo zijn er strenge targets voor wachttijden bij eerste hulpafdelingen. Die kunnen ertoe leiden dat patiënten niet uit ambulances worden gehaald -ze tellen pas mee als ze binnen zijn -of snel en onvoldoende gediagnosticeerd naar overbelaste afdelingen worden gestuurd. Dit probleem van de perverse incentives is uiteraard niet beperkt tot Groot-Brittannië, of tot staatssystemen.

Voorts vinden veel vrije-marktadepten dat het tegen de tijdgeest is, zo'n reusachtig staatssysteem. De regering heeft dan ook de deur opengezet voor privatisering en bedrijven en adviseurs staan aan de poorten te rammelen, in de hoop veel geld te verdienen aan de Britse gezondheidszorg. Daarbij moet de overheid uitkijken niet de gunst van de kiezers te verliezen. Die zijn wantrouwig jegens het privatiseren van de zorg.

Wat valt me op in Nederland? Allereerst dat de paleizen van ziektekostenverzekaars als paddestoelen uit de grond rijzen en er steeds meer dure reclame is. Niet zo verwonderlijk misschien, want het praten over marktwerking is al meer dan vijftien jaar oud. Ook is opmerkelijk dat gezondheidszorg in ons land zonder blikken of blozen een product wordt genoemd. Dat is eigenlijk heel vreemd. Zelfs onder Thatcher, toen Groot-Brittannië op zijn meest materialistisch was, en in de Verenigde Staten zou dat ongepast klinken. Gezondheidszorg is immers geen product als een autoband of voorzetraam, maar een dienst. Iets van mens tot mens, gebaseerd op deskundigheid, goed luisteren, respect en vertrouwen.

Duidelijk wordt dat sommige inkomens fors zijn gestegen. Niet die van de verpleegkundigen en ziekenverzorgers in de frontlinie, maar die van bestuurders en directeuren.

Verder springt in het oog dat regering en een groot deel van het parlement de verzekeraars nog steeds op handen dragen. De verzekeraars behoren tot het zogenaamde middenveld, waar opvallend veel politici en ex-politici te vinden zijn en de kassa's vrolijk rinkelen.

De zorg is inmiddels niet verbeterd. Er zijn nog steeds te lange wachtlijsten. Wie thuiszorg heeft ziet dikwijls iemand anders en er is een diepe crisis in de verpleeghuiszorg. Veel mensen zitten zonder eigen huisarts en er zijn gebieden waar geen vaste huisarts meer is. Het Capaciteitsorgaan dat zich met huisartsenzorg bezig houdt, gaf onlangs aan dat er veel meer gedaan moet worden om het huisartsentekort weg te werken.

Op de ranglijst van gezonde landen is Nederland flink gezakt. Intussen is het idee dat je zonder veel inspanning kunt kiezen voor de beste verzekeraar nog steeds goeddeels een fictie, tenzij je jong en zelden ziek bent. Het geworstel met honderden verschillende contracten en arrangementen maakt de zorg er ook niet beter op: zo meldde Medisch Contact dat een man stierf met palliatieve zorg van inferieure kwaliteit. Zijn verzekeraar deed alleen zaken met een leverancier die niet in het weekend werkte en weigerde een plaatselijke apotheek te vergoeden die meteen over de brug kon komen.

Je kan gemakkelijk concluderen dat het een reusachtige flop geworden is, de hervorming van de zorg. Duur, tegenvallende resultaten en zwakke sturingsmechanismen: zo kunnen goedbetaalde managers en bestuurders doorgaans blijven zitten, ook al levert hun bedrijf slechte prestaties. Waarom, kun je je afvragen, is dat proces niet halverwege gestopt, net als bij de spoorwegen? Daar hebben regering en publieke opinie immers beslist dat het beter is ten halve te keren dan ten hele te dwalen?

Het naar de markt brengen van de treinen leverde alleen maar ellende op.

Hoe zal het er over een paar jaar uitzien? In Nederland hebben verzekeraars enorme budgetten voor reclame en voor het bestoken van de publieke opinie. Ook binden zij zorgverleners met subsidietjes aan zich. Specialisten, huisartsen en andere gezondheidsprofessionals zitten intussen in een hoekje, bezorgd over hun zo on-modieuze beroepsethiek, die niet in termen van een product valt te definiëren, en over hun financiële positie.

Hoe komen we verder in Nederland?

Huisartsen en andere gezondheidsprofessionals zouden nog meer kunnen doen om de waarde te benadrukken van continuïteit en vertrouwen in de zorg. De kleinschaligheid van de eerste lijn middels kleine persoonlijke praktijken, draagt daar ook toe bij.

Dat is echter geen thema dat veel politici en andere opinieleiders aanspreekt. Die zijn, naar we mogen aannemen, meestal gezond. Zij voelen zich wellicht in het contact met gezondheidsprofessionals vaker een consument die geïnteresseerd is in snel advies of behandeling. Dat is niet verkeerd. Patiënten die zich in de eerste plaats consument voelen hebben uiteraard ook recht op goede zorg. Maar continuïteit en vertrouwen zijn zeker thema's die brede lagen van de bevolking zullen aanspraken. Velen van ons worden ernstig of langdurig ziek, oud en kwetsbaar, of worstelen met roken of met hun gewicht, of ze zijn bang om depressief te worden of te bezwijken onder de last van de zorg voor een naaste. Dan is een persoonlijke relatie van belang met een deskundige, goed luisterende loods, voor het exploreren van complexe gezondheidsproblemen van lichaam en ziel.

Voorts is het nodig om weer een open, landelijk debat aan te gaan over de fundamentele inrichting van de gezondheidszorg. Om dat mogelijk te maken dienen diverse politieke elites zich los te maken van hun innige banden met het rijke middenveld. De overheid zou verzekeraars en zorgverleners kunnen verplichten duidelijk aan te geven welk deel van de kosten opgaat aan directe zorg, en welk deel aan pr, reclame, adviesbureau's, directie, bureaucratie en aandeelhouders. Dit dient volgens strenge criteria te gebeuren, gestaafd door onafhankelijke accountants. Zo kan de geloofwaardigheid en landelijke en internationale vergelijkbaarheid vergroot worden. De gegevens zullen mogelijk schokkend zijn. Uiteindelijk kunnen kiezers dan een beter gefundeerd oordeel vellen over de vraag hoe gelden voor de gezondheidszorg moeten worden besteed.

Tenslotte is het tijd om taboe te doorbreken: het denken over een nationale gezondheidzorg. De regering van vrije-marktaanhanger Tony Blair liet een onderzoek uitvoeren naar het beste model voor gezondheidszorg. Dit werd geleid door Derek Wanless, een topbankier. De conclusie was voor velen verrassend. Uit een oogpunt van gelijke toegang tot goede zorg, stuurbaarheid en kosten-effectiviteit is gezondheidszorg die wordt gefinancierd en beheerst door de overheid verreweg het beste. Je kunt meer doen met minder geld.

Zou zo'n systeem in Nederland werken?

Dat zou heel goed kunnen. Ik zal niet beweren dat de Deense, Zweedse of Britse modellen voor Nederland in alle opzichten beter zijn. Zo is er kans op fnuikende bedilzucht van de centrale overheid, net als nu in het Nederlandse onderwijs. Maar na het falen van de hervorming van de gezondheidszorg is het op zijn minst de moeite waard om onbevooroordeeld en diepgaand de voor-en nadelen na te g aan.

Bij al deze ontwikkelingen valt me op dat de kern van het werk dat een arts of verpleegkundige doet vrijwel hetzelfde is in Groot-Brittannië en Nederland. Wat er tijdens een consult gebeurt tussen patiënt en arts verschilt niet veel, evenmin als de oplossingen die worden gezocht. is Maar buiten het echte artsenwerk hebben Nederlandse huisartsen met hun buitensporige administratie en het communiceren met vele verzekeraars het veel zwaarder. In beide landen maken velen zich zorgen dat de druk van commercie, administratie en bureaucratie het professioneel onafhankelijk, patiëntgericht handelen moeilijker maakt. Op dit moment is dat gevaar het grootst in Nederland.

Meer over