Schaarste in de zorg is geen natuurwet

De druk in de gezondheidszorg wordt steeds groter. Dokters staan voor onmogelijke dilemma's. Maar van Paars 2 mogen de kosten niet stijgen....

door Godelieve van Heteren

HET IS spitsroeden lopen in de gezondheidszorg. Veel verpleegkundigen en nu ook dokters geven er de brui aan. Men kan niet de zorg meer leveren die men graag zou willen. Verhalen over onacceptabele risico's op de werkvloer beginnen door te sijpelen naar de media. Ambulances rijden door het land op zoek naar een plek voor doodzieke mensen.

Thea Heeren (46), hoogleraar ouderenpsychiatrie aan de Universiteit van Utrecht, kent de zorg, de lastige dilemma's en de nijpende tekorten, maar is niet het type dat zich snel uit het veld laat slaan. 'Ik houd van situaties waar nog niet alles tot op drie cijfers achter de komma is vastgelegd en waar je moet nadenken over nieuwe vormen.'

Als een van Nederlands pioniers op het gebied van ouderenpsychiatrie combineert ze haar universitaire baan met het directeurschap medische zaken van de divisie ouderenpsychiatrie van Altrecht, een instelling voor geestelijke gezondheidszorg in Midden-Westelijk Utrecht. Vanuit die brede werkkring volgt Heeren de ontwikkelingen in de gezondheidszorg op de voet.

Dat steeds meer dokters het veld de rug toekeren baart haar grote zorgen. 'Het zijn niet de kneuzen die vertrekken, maar mensen met hart voor de zaak die jarenlang veel in hun werk hebben geïnvesteerd.' Zelf heeft Heeren nog niet de neiging de stethoscoop aan de wilgen te hangen, 'maar ook in de ouderenzorg wordt schaarste steeds klemmender gevoeld'. Dokters lijken verworden tot schaarstemakelaars. Toch verzet Heeren zich tegen het idee van schaarste als nieuwe natuurwet. 'Het is een kunstmatig gewrocht waarover opnieuw een hartig woordje moet worden gesproken.'

- Wat is er in de zorg vooral veranderd?

'Tot begin jaren tachtig kende niemand de druk dat dingen niet konden door gebrek aan geld. Halverwege de jaren tachtig is de stemming omgeslagen. Ik herinner me hoe ik voor het eerst geconfronteerd werd met woorden als ''productie''. En ik merkte dat mensen die zo praatten steeds meer invloed kregen in het medisch bedrijf. Managers. Zij hadden het niet over: ''Hoeveel patiënten heb jij deze week gezien?'', maar: ''Hoeveel ligdagen heb jij geproduceerd?'' Ik was compleet allergisch voor dat taalgebruik. Ik dacht: zulke mensen snappen er helemaal niets van. Dat gevoel leefde breed onder dokters.'

- Maar hebben dokters dat 'onheil' van meer management en kostenbeheersing niet over zichzelf afgeroepen door zich tijdenlang als niet te controleren ondernemers te gedragen?

'Wellicht. Maar de argumenten voor kostenbeheersing zijn aanvankelijk ook niet goed met dokters overlegd. De managers spraken in puur financiële termen. Men zei ons: ''We investeren teveel in de zorg en het brengt te weinig op.'' In de tweede helft van de jaren negentig is een andere toon aangeslagen. Toen werd gezegd: ''Schaarste aan gezondheidzorg is er altijd. Medici hebben de verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat die beperkte gezondheidszorg terechtkomt bij mensen die het het hardst nodig hebben''.'

- Dat gaf u een centrale verantwoordelijkheid, maar wel als een soort schaarstebemiddelaar. Heeft u het verhaal dat er een tekort aan middelen zou zijn ooit in twijfel getrokken?

'Dat doe ik nog elke dag. In elk debat komt die vraag weer op: hoe onontkoombaar is de huidige schaarste in de zorg? Ik denk dat het deels kunstmatige schaarste is.'

- Hoezo kunstmatig?

'Er is altijd veel vraag naar zorg, die kunnen we nooit helemaal oplossen. Maar ik merk dat sinds 1985 het schaarstegevoel veel klemmender geworden is.'

- Hoe komt dat?

'We hebben in de jaren zeventig de gezondheidszorg ondergebracht bij de collectieve lasten en die mogen niet groeien. Dat is de constructie. Daar zit een stilzwijgende aanname in, die eigenlijk al heel lang niet meer ter discussie is gesteld. Je vervalt nu in elk debat in dezelfde cirkelredenering: het percentage van het Bruto Nationaal Product dat aan gezondheidszorg kan worden besteed mag niet groeien. Want als het groeit moeten de premies omhoog, dan stijgen de collectieve lasten en dat mag niet, want dat hebben we nu eenmaal in Europees verband afgesproken. Maar wat willen we eigenlijk vanuit het perspectief van goede zorg? Dat is de vraag die je in dat hele verhaal mist. Die vraag moet opnieuw op de agenda. Intussen zit je in de dagelijkse praktijk met het levensgrote probleem dat je aan de macro-economische gegevenheden niets lijkt te kunnen veranderen. Je kunt lopen foeteren, maar daar schieten je patiënten niets mee op.'

- Waar voelt u die toegenomen druk?

'Bij wachtlijsten. Dan zie je iemand met een depressie, angst of paniekstoornis, die erg in de knel zit, en je weet dat de behandeling pas over zes weken kan beginnen. In de ouderenzorg is dat extra schrijnend, omdat mensen vaak toch al laat worden doorverwezen. Vooral bij patiënten met een depressie blijven huisartsen geregeld te lang doorsukkelen. Ouderen komen met klachten over buikpijn, moeheid, slapeloosheid. Dan wordt bloedarmoede onderzocht, een foto van de longen gemaakt, de schildklier gedaan en dan zegt zo'n huisarts: ''Gefeliciteerd mevrouw, u heeft niets.'' Dan gaat zo'n patiënte overdonderd naar huis, maar ze is nog steeds moe. Zo kan er een jaar overheen gaan, voordat iemand bedenkt dat het wel eens een depressie zou kunnen zijn.

'Ik begrijp het wel. Die huisartsen hebben het ook hartstikke druk. Een depressie achterhalen bij de huidige generatie ouderen die vindt dat je de vuile was niet buiten moet hangen, vergt tijd en aandacht. En daar is gebrek aan. Je kunt je patiënten ook niet altijd de optimale keuzes bieden. Het komt steeds vaker voor dat je weet dat een andere, duurdere behandeling beter is, maar die kun je dan om budgettaire redenen niet geven. Uit onderzoek naar depressies is bijvoorbeeld bekend dat sommige mensen meer geholpen zouden zijn met psychotherapie dan met medicijnen. Maar dat kost tijd en vergt speciaal opgeleide hulpverleners. Dat kost weer geld dat er niet is. Zoiets knaagt.'

- Waar wordt het onverteerbaar?

'In de zorg voor mensen met dementie. Wij zien in Altrecht mensen met complicaties: wanen, hallucinaties, nachtelijke onrust. Ze gaan zwerven op straat en raken in grote problemen. We hebben een afdeling waar we dergelijke mensen kunnen opnemen. Maar dat zijn tijdelijke opnamen. We trekken zes weken uit voor observatie, onderzoek, behandeling en advies. De vraag naar die zorg neemt heel snel toe. Tegelijkertijd wordt het steeds moeilijker adequate opvang te regelen voor mensen als we ze uit de kliniek willen ontslaan.

'Het overheidsbeleid is erop gericht mensen met dementie zolang mogelijk in de samenleving te houden. Maar diezelfde overheid heeft de thuiszorg laten afkalven. Als je voor een patiënt, die met ontslag kan, thuiszorg probeert te regelen, krijg je een overwerkte thuiszorgmevrouw die roept: ''Demente mensen? Doen wij niet meer.'' Dan zitten wij met een dilemma. We kunnen die persoon opgenomen houden, maar op de stoep staan inmiddels tientallen anderen klaar met veel heftiger problemen. Wij komen echter op voor die ene patiënt. Die willen we niet blootstellen aan een situatie die we mensonwaardig vinden. Anderen, die met nog ernstiger problemen aan de voordeur rammelen, zijn op dat moment onze patiënten niet.'

- Noodgedwongen blikvernauwing?

'Je bent de dokter van de patiënt die jouw hulp vraagt. Daar worden dokters op afgerekend. Ook de tuchtrechter zal je beoordelen op je gedrag ten aanzien van die ene patiënt en niet op grond van wat je hebt nagelaten voor honderd anderen. Voor hulpverleners is dat een onmogelijk spanningsveld. Het is echt niet ons idee de zorg voor oude mensen in deze maatschappij zo minimaal te regelen. Maar we moeten ook geen problemen op ons bord nemen die we niet kunnen oplossen. Ik vind dat wij als hulpverleners toch al teveel risico's nemen door mensen soms vroeg naar huis te laten gaan. Het probleem is algemener. Er worden onmogelijke keuzes bij artsen neergelegd: hachelijke keuzes over individuele patiënten. En dan zwijg ik nog over allerlei maatschappelijke verantwoordelijkheden die we niet kunnen waarmaken.'

- Wat kun je als individuele arts wel?

'Niet veel. Je voelt je soms zeer machteloos.'

- Dat klinkt mat. U gaat niet naar Den Haag om te protesteren?

'Nee. We hebben contact opgenomen met de directeur van de thuiszorg. Die blijkt wel geld te hebben, maar geen mensen. We hebben overwogen de thuiszorg zelf te gaan leveren. Maar dat zou betekenen dat ik onze opnameafdeling kleiner moet maken om die thuiszorg te bekostigen. Dat gaat me te ver.'

- Dat schiet dus niet op.

'Nee. Op het moment dat je van de nood een deugd probeert te maken en als professional de rol aanneemt van schaarstemakelaar - laten wij zelf maar verzinnen hoe we in de praktijk de schaarste kunnen verdelen - kom je voor onmogelijke dilemma's te staan. In feite staak je dan deels het verzet. Dat moet dus anders.'

- Welk verzet zou u willen organiseren?

'We moeten weer loskomen van het idee dat er een soort natuurlijk plafond is aan uitgaven voor de gezondheidszorg. En tegelijkertijd laten zien dat niets vrijblijvend is. Vroeger, toen ik nog in demonstraties meeliep, riepen we: ''Haal het geld maar weg bij Defensie.'' Zo simpel is het natuurlijk niet. Er zijn harde vragen. Hoeveel van hun eigen inkomen willen mensen aan gezondheidszorg besteden? En wat doen we voor die mensen die minder te besteden hebben? Want solidariteit moet je erin houden. Het mag niet gebeuren dat iedereen zegt: ''Laat de uitgaven voor gezondheidszorg maar stijgen''. Dan gaan de vakbonden eisen dat de CAO's worden opengebroken. De lonen moeten omhoog om de gestegen premies te dekken, want het mag niemand een greintje pijn kosten. Ik denk dat de boodschap duidelijk moet zijn: als burgers meer zorg willen, dan zal men in het vrij te besteden inkomen daarvoor geld moeten reserveren.'

- De overheid maakt zich hevige zorgen over de druk op de ouderenvoorzieningen door de aankomende stroom bejaarde babyboomers. Is het reëel te verwachten dat de nieuwe ouderen geen zin meer hebben zich in te zetten voor collectieve voorzieningen?

'Moeilijk te zeggen. Ik zou het een verademing vinden als de babyboomers nu alvast in opstand kwamen tegen de huidige voorzieningen voor ouderen. Die zijn beneden de maat. Het is een mirakel dat mensen zich daar nog als makke schapen in laten voeren. Neem de verpleeghuizen. Er zijn nog steeds huizen waar je met z'n vieren op een kamer ligt en je privacy bestaat uit een bed en nachtkastje, waar de gehele personeelsformatie opgaat aan verzorging en het geld ontbreekt om een ergotherapeut of activiteitenbegeleider aan te stellen.

'Mensen worden 's ochtends in de huiskamer geparkeerd, ze krijgen een kopje koffie en eten. En als het tegenzit mogen ze allemaal tegelijk naar de wc. Daar word ik niet vrolijk van. Dit is geen kritiek op de verpleeghuisstaf. Die mensen tonen fantastische inzet. Maar de middelen en mogelijkheden zijn te krap. Verpleeghuizen hebben een vast geneesmiddelenbudget. Nieuwere medicijnen, die minder bijwerkingen hebben, zijn vaak te duur. Als je je dat als oudere of familie realiseert, ga je natuurlijk je eigen uitweg zoeken.'

- Zoals in het ALTUS-project, waar veertig verpleeghuisinstellingen naast hun verpleeghuis private voorzieningen willen scheppen buiten de reguliere gezondheidszorg om?

'Het goede van de discussie over private zorg vind ik dat het zo helder maakt waar de reguliere zorg tekortschiet. Duidelijk wordt hoemensen keuzes kunnen maken en luxe kunnen kopen. Maar als die private zorg ten koste gaat van wat je uit collectieve middelen wilt organiseren, moet je het niet doen. Ik vrees dat je op dit moment zulke initiatieven niet privaat kunt ontwikkelen zonder dat het de andere zorg uitholt. Gewoon vanwege mankrachttekort. Je ziet nu al dat ziekenhuizen mensen wegkapen uit de verpleeghuizen. De komende twintig jaar blijft dat arbeidsmarktprobleem ons parten spelen. Je zult geen mensen meer vinden die in de gewone verpleeghuizen willen werken. Dat worden state prisons.

'Dus zeg ik liever tegen die ALTUS-plannenmakers: ''Jongens, leuke schets, dit willen we dus voor iedereen. Laten we gaan nadenken hoe''.'

- Wie moet dat doen?

'Als individu kun je weinig, maar instellingen zouden hun maatschappelijke verantwoordelijkheid duidelijker moeten invullen. Door stelselmatig ontwikkelingen te signaleren en daar flexibeler op in te gaan. Binnen het reguliere circuit.'

- Maar veel gezondheidszorginstellingen hebben het te druk met eigen bedrijfsvoering en reorganisaties.

'Natuurlijk. Ze zijn ook werkgevers en moeten zorgen dat ze niet failliet gaan. Maar je ziet dat het management van die instellingen steeds meer artsen en patiënten bij de besluitvorming betrekken. Ik denk dat die groepen in staat zijn het maatschappelijke belang en het patiëntenbelang in de discussie te betrekken.'

- Gelooft u dat werkelijk?

'Ik ben niet zo cynisch. Natuurlijk zie ik ook wel dat samenwerkingsverbanden tussen instellingen vaak erg traag van de grond komen. Wij hadden in de regio Utrecht een plan om met verpleeghuizen en instellingen voor ouderen met ernstige psychische en lichamelijke stoornissen gepaste zorg te ontwikkelen. Die plannen liepen uiterst moeizaam, totdat de overheid er een geldpot voor vrijmaakte. Nu wil iedereen ineens meedoen.'

- Moet de echte verandering dan toch komen van patiënten die het heft in eigen hand nemen?

'In mijn werk zie ik vooral mensen die niet meer tot lobbyen in staat zijn. Dat blijft een grote maatschappelijke verantwoordelijkheid. Maar in het algemeen komen mensen inderdaad sneller met dingen die ze uit de ether halen. Ik juich dat toe. Op het Internet verschijnt weliswaar nog veel pulp, maar uiteindelijk is de geïnformeerde patiënt een betere gesprekspartner, en het dwingt dokters helder weer te geven waar ze voor staan. Ons paternalisme zal afnemen.'

- U bent niet bang voor veeleisende patiënten?

'Ik hoor wel klachten over excessen en fysieke bedreigingen van huisartsen. Wij maken in Altrecht mee dat mensen iemand in de hal van de RIAGG dumpen en roepen: ''Zoek het maar uit, we kunnen het niet meer aan.'' Maar die frustratie kan ik me levendig voorstellen. De zorg is gewoon niet goed genoeg.

'Te hooggespannen verwachtingen over allerlei middelen zal ik altijd temperen. Neem de rivastigminen. Dat zijn pillen die in de media gepropageerd zijn als geneesmiddelen tegen dementie. Deze pillen genezen echter niet, wel kunnen sommige symptomen minder snel toenemen. Ze werken maar bij ongeveer een op de tien mensen. Ik heb in het tv-programma Buitenhof kritiek geleverd op de agressieve manier waarop die middelen op de markt zijn gegooid. Maar tot mijn verbazing kreeg ik wekenlang alleen maar telefoontjes van mensen die vroegen of ik het middel kon voorschrijven. Dat mediaoptreden werkte dus averechts. Je moet accepteren dat je mensen niet altijd met rationele argumenten kunt overtuigen. Toch probeer ik, vooral als de pillen veel geld kosten, mensen over te halen nog even na te denken Als dat niet lukt, is dat wel irritant.'

- Dat paternalisme gaat dus niet helemaal over?

'Tja, die neiging blijf je houden als dokter. Die ondertoon: u moet mij vertrouwen, ik heb het beste met u voor.'

Meer over