Malen in molenland

Migreren is niet makkelijk. Een 'bonte lappendeken' van migranten en asielzoekers meldt zich voor hulp bij de geestelijke gezondheidszorg. Die dreigt te bezwijken....

tekst Caspar Janssen

Toen de maatschappelijk werker Mimoun Naoum begin jaren tachtig begon te werken in de gezondheidszorg, was het aantal migranten dat zich aanmeldde voor behandeling nog te verwaarlozen. Een paar jaar later voorspelde hij in zijn afstudeerscriptie dat daar snel verandering in zou komen. Naoum: 'Ik zag toen al dat Turken en Marokkanen grote problemen hadden. Alleen: ze kwamen nog niet naar de Riagg. Ik weet niet of ik er blij mee moet zijn, maar mijn voorspelling is uitgekomen. En ik vrees dat het nog erger wordt.'

Een soortgelijke ervaring had Conny Dorst, tegenwoordig teamleider van het Ambulant WijkTeam (awt) van de Riagg/Polikliniek in de Amsterdamse Pijp. 'Ik ben twintig jaar geleden begonnen als fysiotherapeut in Amsterdam-Oost en ik had niet één Amsterdamse, witte patiënt. Een groot deel van mijn cliënten is later in de geestelijke gezondheidszorg terechtgekomen. Want het begint met fysieke klachten, maar het blijkt vaak om verborgen depressies te gaan. Die verschuiving richting geestelijke gezondheidszorg vindt nog steeds plaats.'

Van de hulpzoekenden bij het awt in de Pijp, waar Naoum en Dorst werken, is inmiddels ongeveer veertig procent alloch toon. Bij hun 'zusterteam' in Amsterdam Nieuw-West ligt dat percentage op bijna zeventig. Dat is meer dan je zou verwachten op basis van de bevolkingssamenstelling in de beide wijken. En de dossiers van allochtonen zijn relatief zwaar, om niet te zeggen schrijnend.

Het betreft gokverslavingen, schulden, 'gestoorde agressieregulatie', huisvestingsproblemen, werkloosheid, mishandelingen. Het gaat over uit de familie verstoten, gescheiden vrouwen zonder verblijfsvergunning, over onderdrukte homoseksualiteit, over vermoorde familieleden en vooral: gekrenkte trots, sociaal isolement, rouw, eenzaamheid en ontheemding. Een klassiek voorbeeld: een Marok kaanse man, die slecht Nederlands spreekt, bouwt al jaren een huis in Marokko. Hij geeft gul geld weg in zijn geboorteland, maar heeft torenhoge schulden in Nederland. Hij is permanent gefrustreerd en agressief, wat weer gevolgen heeft voor de verhoudingen in het gezin. Van dit voorbeeld bestaan vele, en veel zwaardere varianten.

Bijna altijd is er ook sprake van, zoals dat in jargon heet, meervoudige problematiek. Antropologe en psychotherapeute Suzanne Heezen: 'Dat is een groot verschil met Ne der landse cliënten: de problemen van allochtonen liggen vaak op vele gebieden tegelijk. Wij zien veel sociale problematiek. En veel spanningen die ontstaan door het moeten overbruggen van culturele verschillen.'

Het awt Pijp/Rivierenbuurt was elf jaar geleden de eerste Riagg/Polikliniek-afdeling in Amsterdam die zich specialiseerde in migrantenhulpverlening. Alle achttien medewerkers van nu hebben zich bijgeschoold of anderszins verdiept in de culturele aspecten en achtergronden van een deel van hun cliëntèle. Het awt is ook meer dan gemiddeld ingesteld op sociaal-psychiatrische problemen. Die vallen samen met de maatschappelijke positie van de cliënten.

De behandeling van allochtonen is relatief arbeidsintensief door taalproblemen, en doordat er nogal eens praktische problemen moeten worden opgelost. Suzanne Heezen: 'Allochtone cliënten hebben ook hun eigen cultuurgebonden opvattingen over ziekte en behandeling. Daar moet je kennis van hebben. Zo leggen allochtonen de oorzaak van problemen vaker buiten de persoon zelf of praten ze niet expliciet over de problemen die er zijn. Als behandelaar moet je rekening houden met die visie.'

Mimoun Naoum: 'Marokkaanse vrouwen komen hier niet binnen met de opmerking: "Wij hebben problemen thuis." Nee, ze zeggen: "Ik heb last van hoofdpijn." In de gezinnen zelf wordt ook niet gesproken over de kern van het probleem, maar alleen over de uitingen ervan.'

Lang niet altijd valt er iets op te lossen. Suzanne Heezen: 'Omdat de problemen vaak zo overduidelijk samenhangen met de maatschappelijke positie van mensen en met het migrantenbestaan. Die mensen zijn hier naartoe gekomen, hebben alles achter zich gelaten, moeten zich in een nieuwe cultuur inwerken, zijn gescheiden van familie en maken zich zorgen over hun ouders die intussen oud worden, en om hun kinderen die het verkeerde pad opgaan.

'Aan die problemen kun je weinig doen. Daarnaast zijn er problemen waarvan ik me echt afvraag of ze bij de Riagg thuishoren, die elders opgelost zouden moeten worden. Juridische kwesties bijvoorbeeld. Ik heb hier vluchtelingen die geen status hebben. Die mensen worden almaar depressiever, want die procedure duurt nog steeds jaren. Mannen die hun vrouw of moeder in Afghanistan hebben moeten achterlaten, die zich zorgen maken en ook berichten krijgen dat het daar helemaal niet goed gaat. Ik heb daar geen enkele invloed op. Pas op het moment dat zo'n man een verblijfsvergunning krijgt, kun je met het echte werk beginnen.'

Het is niet het enige voorbeeld van maatschappelijke, politieke en juridische problemen die zwaar drukken op de geestelijke gezondheidszorg. Heezen: 'Marokkaanse vrouwen kunnen hier niet scheiden voor de Marokkaanse wet. Als ze hier scheiden, durven ze niet meer naar Marokko. Maar hier moeten ze vaak nog jaren wachten op een eigen verblijfsvergunning. Dus blijven ze al die tijd nog aan de man vastzitten met wie ze een onhoudbare relatie hebben. Want anders worden ze het land uitgezet. Er wordt al jaren gepraat over een oplossing van dit probleem, maar vooralsnog is er niets veranderd.

'Op de oorzaken hebben wij geen invloed, maar de klachten die erdoor ontstaan liggen natuurlijk wel op ons terrein', zegt Heezen erbij. 'Want mensen worden depressief, angstig of krijgen ernstige spanningsklachten door dit soort kwesties. We kunnen soms niet veel meer doen dan een steun zijn of de zorgen met hen delen. Dat is ook belangrijk. Ik heb geleerd dat je je doelen niet te hoog moet stellen. Maar soms is het frustrerend dat je zo weinig kunt doen. Aan zo'n vluchteling die alleen maar depressiever wordt. Of bij sommige familieproblemen. Ik heb weleens Marokkaanse meisjes in behandeling. Die zitten met de waarden en normen van hun ouders, maar ze hebben te maken met de Nederlandse samenleving. Ik vind het weleens moeilijk dat het zo vastzit. Dat er zo weinig begrip is voor het dilemma waar die meisjes inzitten.'

Dat er iets totaal fout loopt met de allochtonen in Nederland is bijna een understatement, meent Joop de Jong, hoogleraar transculturele psychiatrie aan de Amster damse vu en medewerker van het eerste uur van het 'transculturele' awt in de Pijp. 'Dat blijkt in de geestelijke gezondheidszorg, maar er zijn nog veel meer aanwijzingen. In de centra voor alcohol en drugs, in Blijf van mijn Lijf-huizen, in abortusklinieken, overal zie je een gigantische oververtegenwoordiging van migranten.'

De druk op de geestelijke gezondheidszorg zal alleen nog maar toenemen, aldus De Jong. 'En die is daar volstrekt niet op toegerust.' De hoogleraar schetst een somber beeld van de toestand in zijn vakgebied. 'In de academische klinieken interesseert zich bijna niemand voor deze problematiek. Er is geen kennis en deskundigheid, en er mankeert van alles aan de bejegening. Ik ben de enige hoogleraar in heel Nederland op dit gebied. Voor de vijf tot zeven procent van de Nederlanders die last heeft van een traumatische stress-stoornis hebben we vijf hoogleraren psychotraumatologie. Maar van de zestig hoogleraren psychologie is er niet één die zich echt met de gigantische populatie migranten en vluchtelingen bezighoudt. Zo'n twintig tot tachtig procent van de vluchtelingen heeft ernstige psychische problemen, afhankelijk van de groep. Daar houdt maar één van de vijf hoogleraren psychotraumatologie zich in de marge mee bezig.'

Nu doet Nederland het internationaal gezien nog niet eens zo slecht, geeft De Jong toe. 'In de psychiatrische ziekenhuizen is veel verbeterd, maar de verandering en gaan langzaam. Ziekenhuizen zitten ook met het probleem dat als iemand de taal niet spreekt, het heel moeilijk is om die persoon de hele dag op een afdeling te hebben. Het is ondoenlijk om er bij iedere therapie of gespreksgroep een tolk bij te halen. In de ambulante zorg kan dat wel.'

De moeilijkheidsgraad van migratie wordt stelselmatig onderschat, en dat beschouwt De Jong als een van de oorzaken van de problemen. 'Door migranten zelf, maar ook door de samenleving en de overheid. Voor Limburgers is het al een flinke klus om hun plek te vinden in Amster dam, zonder alles waaraan ze vroeger waarde hechtten weg te gooien. Stel je voor hoe het dan voor een analfabeet Marok kaans plattelandsgezin is. Voor hen zou de overstap naar een stad als Casablanca al zeer moeilijk zijn. Van Neder landse arbeidsmigranten naar Australië is altijd gedacht dat ze het fantastisch deden daarginds. Maar nu ze naar het bejaardentehuis gaan, blijkt dat ze vijf woorden Engels spreken en dat ze helemaal niet geïntegreerd zijn. Ze willen nog steeds Douwe Egberts en Maria-koekjes en ze doen het eigenlijk heel slecht daar.'

Het is dus niet gek dat je bij migranten uit Turkije en Marokko, in de woorden van De Jong, 'een opeenstapeling van psycho-sociale stressoren' ziet. Vandaar ook dat hij verwacht dat de toeloop bij de Riaggs nog wel verder zal toenemen. 'Het optimisme dat het wel goed komt met de twee de generatie deel ik niet. Sterker: dat lijkt me een vol strekte illusie. Zeker als je de jarenlang gevoerde laisser faire-politiek blijft doorzetten. Achteraf bekeken hadden we veel eerder moeten beginnen met inburgeringscursussen en het verplicht stellen van taallessen. Dat was een perfecte vorm van preventie geweest. We hebben altijd geroepen: die multiculturele samenleving is zo mooi, want dat leidt tot verrijking van onze Hollandse keuken en tot verbetering van onze muziek. Maar dat was natuurlijk een rationalisatie van een verwaarlozend beleid. Ik denk dat de winst van culturele diversiteit groot kan zijn, maar dat kan alleen als je mensen in staat stelt een plek te verwerven binnen die samenleving, door inburgering, maar ook door die mensen een serieuze kans te geven op de arbeidsmarkt.'

Ook Mimoun Naoum sluit niet uit dat het lang gebezig de adagium 'integratie met behoud van eigen identiteit' de passiviteit aan beide kanten heeft bevestigd. 'Onbe wust bracht je daarmee toch de boodschap: "Zo belangrijk is die in te gratie niet".' Naoum schiet in de lach: 'Terwijl mensen die geïntegreerd zijn, zoals ik, heus wel een eigen identiteit over houden. Ik heb de taal geleerd, ik heb me een aantal normen en waarden van deze samenleving eigengemaakt, maar dat wil niet zeggen dat ik geen Marokkaan meer ben.'

De impact van migratie wordt onderschat, vindt ook hij. 'Ik vraag ook heel vaak aan mijn klanten: "Had u enig idee wat voor samenleving dit was toen u besloot om uw gezin te laten overkomen." Het antwoord is altijd: nee. Ze hadden last van heimwee, van eenzaamheid en een van hun dorpsgenoten had toen besloten om zijn gezin te laten overkomen. Zo begint het, zoiets ontstaat spontaan. Ze beseffen: onze idealen om hier in korte tijd een heleboel geld te verdienen en dan terug te keren, zijn niet gerealiseerd. Dus laten ze hun gezin overkomen. Zonder zich te realiseren dat ze daarmee definitief zijn geëmigreerd naar een samenleving die ze niet kennen. En andersom: de Nederlandse samenleving lijkt pas nu te beseffen dat deze mensen geholpen hadden moeten worden. Met de taal, door inburgeringscursussen en met echte kansen op werk.'

'Integreren is gewoon veel harder dan we lange tijd gedacht hebben', stelt ook Suzanne Heezen. 'Je moet je eigen plek bevechten in de samenleving. Zo is het nu eenmaal. En daar hadden wij de voorwaarden voor moeten scheppen. Ik ben er zelf langzaam maar zeker achter gekomen dat je ook best iets van mensen mag vragen. Dan voelen ze zich ten minste serieus genomen.'

De 'allochtonisering' van de zorg is ondertussen een feit. En die ontwikkeling gaat nog wel een tijdje door, verwacht Joop de Jong. Het zijn allang niet meer alleen de vier vaste groepen - Turken, Marokkanen, Surinamers, Antil lia nen - waar de zorgsector op in moet spelen. 'Uit de hele wereld komen nu mensen met psychische problemen hier. En wederom zijn we daar absoluut niet op ingesteld. Van de Somaliërs heeft vijftig procent ernstige trauma's. Er is net een onderzoek gedaan onder Afghanen: veertig tot tachtig procent heeft grote psychologische en psychiatrische problemen. Het blijkt dat nog geen twee procent van die populatie ooit in aanraking is geweest met de geestelijke gezondheidszorg. Die zitten in een hoekje te verkommeren.'

In dat licht ziet De Jong het als 'onvoorstelbaar naïef' dat de Nederlandse regering ten tijde van de Kosovo-crisis tegen de Engelsen opbood over wie de meeste Kosovaren kon opnemen. 'Er werd gepraat over vier- tot achtduizend mensen. Terwijl niemand er bij stilstaat dat ongeveer een kwart van deze mensen ernstig getraumatiseerd is. Het zijn heel vaak mensen die, om in het reine te komen met hun verleden, vervallen in drankzucht of drugsgebruik. Een enorme probleemgroep dus. Maar er wordt een geste gemaakt, zonder dat iemand zich afvraagt hoe je deze mensen goed opvangt. Vragen als: wat moet je doen ter voorbereiding, zijn er deskundige mensen om deze mensen te screenen op hun kwetsbaarheid, zijn er uberhaupt tolken in deze taal die bijna niemand hier spreekt? Dan wordt zo'n geste een gratuit gebaar.'

De hoogleraar vertelt het nog sterker: 'Ik ben er inmiddels van overtuigd dat het wenselijk is dat er zo min mogelijk mensen hier naartoe komen. Je ziet dat asielzoekers hier volledig in de versukkeling raken tijdens het eindeloze wachten op hun status. Ze krijgen er nog eens een extra trauma bij. En je moet hier aan een kleine groep mensen een veelvoud aan tijd, geld en aandacht besteden. Ik ben er voorstander van dat mensen zo dicht mogelijk bij hun land van herkomst blijven. Wel moeten slachtoffers van mensenrechtenschendingen kunnen blijven komen. Voor een adequaat beleid moet de kwaliteit van de selectie en de opvang verbeteren en lessen getrokken worden uit de opvang van vluchtelingen elders. En ik vind ook dat je, als je het fort Europa dus sluit, vervolgens verplicht bent om daar te investeren, in economische en democratische ontwikkeling, maar ook in de gezondheidszorg.'

Ondertussen zou er, aldus De Jong, een 'risicogroepenbeleid' moeten worden ontwikkeld, zodat er kennis en deskundigheid wordt opgebouwd over de achtergronden, de culturen en 'ziektebeleving' van de verschillende groepen asielzoekers. 'De ggz gaat vooral uit van psychologische verkla ringsmodellen. De ge mid del de migrant juist niet. En dat gaat ten koste van de efficiency.' Uiteraard pleit de hoogleraar ook voor meer geld voor de geestelijke gezondheidszorg. 'Anders betaal je het in de toekomst dubbel en dwars terug. In de vorm van geweld, van rellen of door een excessieve gezondheidszorgconsumptie door een kleine groep.'

In Amsterdam Nieuw-West, bij het Riagg-wijkteam, zijn ze het daar hartgrondig mee eens. Psychiater Cees Koevoets: 'De schadevergoeding aan boeren bij de laatste varkenspest-epidemie was hoger dan het volledige budget voor de geestelijke gezondheidszorg. Dan zijn de verhoudingen toch een beetje zoek.'

In hun wijkteam merken ze maar al te goed dat Am sterdam sinds kort ook asielzoekerscentra herbergt. Ivo Pothaar, psychotherapeut: 'Vroeger waren het alleen Ma rok kanen en Turken, nu is het een bonte lappendeken. Ik vrees dat ons aanbod nog niet helemaal aansluit bij al die culturen. Als ik met iemand zit te praten over een trauma en hij begint te lachen, dan ben je geneigd te denken dat iemand het probleem wegwuift. Maar vaak is het een teken dat het te moeilijk wordt om over te praten.'

Rob Addink: 'Ik vind het gemakkelijker dingen te herkennen bij Nederlanders dan bij allochtonen. Dat zit ook in de mimiek van mensen. Je merkt vaak dat ze denken: ja, jij bent een Nederlander, wij zien dat op onze manier.'

De ambulante geestelijke gezondheidszorg is pas recentelijk geheel verantwoordelijk gesteld voor de hulp aan asielzoekers. Daar is weliswaar extra geld voor, maar, zegt Rob Addink: 'Iets anders is dat je een maand van tevoren hoort dat er een asielzoekerscentrum in je regio wordt gedropt. Of je maar hulp wil gaan verlenen. Mensen uit verschillende culturen, die in kleine kamertjes met hele dunne wandjes zitten. Dat leidt soms tot heftige conflicten. Ons wordt eigenlijk gevraagd of we de zaak niet een beetje kunnen sussen. Het is nog net niet zo dat we daar met een pot tranquilizers rondlopen. Maar wat we doen is de zaak een beetje leefbaar houden. Het gaat niet alleen om de vraag: hoe kan deze individuele cliënt zich wat beter voelen.'

Hayrettin Kizilkan, maatschappelijk werker: 'Een vluchteling die ik een paar maanden geleden hier zag, wacht al twee jaar op een beslissing. Hij heeft kinderen en een vrouw die in een hele moeilijke situatie zitten in een zeer gevaarlijk land. Als je daar de hele dag mee bezig bent, dan word je wel depressief of psychotisch. En dan wordt er na twee jaar misschien gezegd: "Sorry, u krijgt geen verblijfsvergunning". Zo maak je de situatie dus alleen maar erger.'

In de Pijp en Nieuw-West zijn de awt 's min of meer gespecialiseerd in de behandeling van allochtonen. Dat betekent dat er van buiten de regio nogal eens vragen komen van collega's, zegt teamleider Conny Dorst. 'Of wij een Turk se hulpverlener hebben. Of een winti-specialist. We moeten vaak nee verkopen. Er zou veel meer moeten gebeuren, in de geestelijke gezondheidszorg zelf, maar ook in opleidingen. Het punt is ook: de druk wordt overal voelbaar in de ambulante zorg. Er zijn ook andere prioriteiten. Zo is de tendens dat mensen korter in psychiatrische klinieken worden opgenomen. Die mensen komen dan dus ook bij ons. En dat zijn niet bepaald de lichte gevallen.'

Suzanne Heezen wordt er weleens moedeloos van. 'Wij proberen al zo lang aandacht te krijgen voor de specifieke behandeling van allochtonen. Er gebeurt wel wat, maar het is te vrijblijvend. Er is een kleine groep mensen die affiniteit met dit onderwerp heeft omdat ze er in de dagelijkse praktijk mee te maken krijgen. De ontwikkeling van deskundigheid in het behandelen van allochtone cliënten verloopt te traag. En de drempel van de Riagg is nog te hoog. Maar op beleidsniveau speelt het nauwelijks. Er ligt hier een taak voor het ministerie en de inspectie. Opleidingen moeten ook veel meer worden aangepast. De transculturele hulpverlening zou een veel belangrijker plaats moeten krijgen in de psychotherapie-opleiding. Nu zullen de toekomstige hulpverleners onvoldoende deskundig zijn om de cliënten te behandelen waar ze mee te maken krijgen.'

'Als dat allemaal niet kan', zegt Heezen, 'probeer dan iets te doen aan die eindeloze asielprocedure of die echtscheidingswet. Want het is wrang dat wij de gevolgen van die maatschappelijke problemen moeten opvangen.'

Meer over