Huisarts moet niet zelf aan reuma dokteren

Juist in de beginfase van reuma wordt veel schade in de gewrichten aangericht. Door zo snel mogelijk met zware medicijnen te beginnen, kan het verval worden vertraagd....

Niet bekend

Het oude beeld van reuma als een ziekte die onafwendbaar voortschrijdt en niet te stoppen valt, begint langzaam te kantelen. Reumatologen raken meer en meer overtuigd dat de juiste aanpak van reumatoïde artritis, zoals de aandoening officieel heet, eruit bestaat de ziekte zo vroeg mogelijk te diagnostiseren en direct daarna met relatief 'zwaar geschut' te lijf te gaan.

Dat laatste betekent een ommekeer in het gebruik van medicijnen bij reuma. Vroeger waren artsen gewoon de behandeling te beginnen met 'lichte' - maar bepaald niet onschuldige - geneesmiddelen. De 'zwaardere' reuma-medicijnen hielden ze achter de hand voor het geval de ziekte zou voortschrijden. Nu neigen dokters er meer en meer toe die tweedelijns-geneesmiddelen meteen in te zetten.

De gewijzigde aanpak heeft tot doel schade aan de ontstoken gewrichten zoveel mogelijk te voorkomen. De laatste jaren is duidelijk geworden dat de gewrichtsbeschadiging al gaande is op het moment dat de patiënt zich bij huisarts of reumatoloog meldt en dat dat proces in de eerste jaren van de ziekte op zijn actiefst is. Tweedelijns-antireumatica kunnen het beschadigingsproces afremmen, waar eerstelijns-middelen alleen maar de pijn bestrijden en de ontsteking rond de gewrichten onderdrukken.

Hoe die pijnlijke ontstekingen precies ontstaan, is nog steeds onduidelijk. De beroemde Amerikaanse arts William Osler opperde 75 jaar geleden dat reuma door een infectie wordt veroorzaakt. 'De gewrichtsontsteking volgt altijd op het ontstaan van een infectiehaard elders. De mogelijke oorzaken kunnen vele zijn, maar infecties van de mondholte en de keel staan hierbij voorop', aldus Osler.

Hoewel in de loop der tijd diverse bacteriën de revue passeerden als mogelijke veroorzaker van reuma, onder meer de tuberkelbacil, is tot dusver nooit eenduidig bewijs gevonden dat reuma een infectieziekte is. Reuma-onderzoekers houden het er tegenwoordig op dat ze te maken hebben met een auto-immuunziekte, een op hol geslagen reactie van het afweersysteem dat zich tegen eigen lichaamsweefsel keert. Bij reuma is dat het kraakbeen in de gewrichten, dat langzaam maar zeker wordt vernietigd.

Wat dit auto-immuunproces is gang zet, is onbekend. Een goede kandidaat is het heat shock-eiwit (hsp), een produkt van bacteriën of andere micro-organismen dat wordt gemaakt als het organisme in het nauw wordt gebracht en zich tegen schadelijke invloeden uit zijn omgeving wil beschermen.

T-cellen uit het afweersysteem herkennen dit hsp-eiwit als lichaamsvreemd en zetten een afweerreactie in. Maar omdat het bacteriële hsp-eiwit tamelijk veel lijkt op bepaalde eiwitten in het kraakbeen, kan het afweersysteem zich 'vergissen' en ook die kraakbeeneiwitten gaan aanvallen en vernietigen, aldus deze aantrekkelijke, maar nog onbewezen gedachtengang over het ontstaan van reuma.

Dat de oorzaak van reumatoïde artritis nog niet gevonden is, staat niet in de weg aan pogingen het ziekteproces te beïnvloeden, deels op een rationele manier, deels op grond van klinische ervaringen of toevalsbevindingen.

Rationeel is het gebruik van antistoffen (monoklonale antilichamen) tegen enkele hoofdrolspelers in de ontstekingsprocessen rond de gewrichten, zoals tumor necrosis factor (TNF-alfa) en interleukine-1 (IL-1). Monoklonale antilichamen tegen TNF-alfa, zo blijkt uit een twee jaar oude studie van reumatologen uit onder meer Leiden, dempen een actieve ontsteking en verbeteren voor de duur van de behandeling de conditie van de reuma-patiënt. Deze en andere vormen van 'immuuntherapie' voor reuma staan overigens nog in de kinderschoenen.

Daarnaast bestaat een scala aan tweedelijns-antireumatica waarvan de werking deels onbekend is en sommige bij toeval zijn ontdekt, zoals chloroquine en afgeleide produkten tegen malaria, waarvan in 1952 werd opgemerkt dat ze ook bij reuma werken.

Eén van de belangrijkste van deze tweedelijns-geneesmiddelen is methotrexaat, in de jaren veertig ontwikkeld ter bestrijding van leukemie en nog steeds in gebruik als medicijn tegen kanker, maar sinds 1951 en in toenemende mate vanaf het begin van de jaren tachtig ook bij reuma ingezet.

Opmerkelijk succesvol bij reuma is ook goud, in verschillende verbindingen. Ooit ontwikkeld vanuit de gedachte dat reuma een infectieziekte is - goudverbindingen zijn in de reageerbuis dodelijk voor de tuberculose-bacterie - blijkt goud het nog steeds prima te doen.

Reumabehandelaars zoeken momenteel naar de beste combinaties van deze tweedelijnsmiddelen, combinaties die het ziekteproces het beste afremmen, tegen de geringste bijwerkingen. Half mei gepubliceerd onderzoek uit Amerika laat bijvoorbeeld zien dat een combinatie van methotrexaat met hydrochloroquine en sulfasalazine - ook een oude bekende uit de reumabehandeling, die lange tijd in onbruik is geweest - effectiever is dan methotrexaat alleen of de combinatie van de twee andere medicijnen.

Toepassing van zulke 'agressieve' combinatietherapieën vereist wel dat de huisarts, die veelal als eerste een patiënt met reumatoïde artritis ziet, deze meteen doorstuurt naar de reumatoloog.

De huisarts volgt, op basis van de standaard-afspraken van het Nederlands Huisartsen Genootschap over de eerstelijnsbehandeling van reuma uit 1994, over het algemeen nog de klassieke, trapsgewijze aanpak: eerst de lichtere ontstekingsremmende medicijnen en als die geen verlichting brengen pas na een maand of vier een tweedelijns-antireumaticum, zoals sulfazalazine.

De reumataloog kan deze trapsgewijze aanpak omdraaien. Hij kan beginnen met een combinatie van twee of drie zwaardere antireumatica, die geleidelijk kan worden verminderd.

De afdeling Reumatologie van het Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL) legde onlangs in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde uit hoe in een samenwerking met huisartsen uit de regio zo'n omgekeerde aanpak gerealiseerd kan worden. Snelle doorverwijzing van patiënten met vermoedelijke reuma naar de 'vroege artritis polikliniek' van het AZL resulteert erin dat al na twee weken met een grote mate van zekerheid de diagnose reumatoïde artritis kan worden gesteld. Daardoor kan de behandeling gemiddeld vier maanden eerder beginnen dan normaal, aldus de Leidse reumatologen.

Gerbrand Feenstra

Meer over