analyse

Het Bernhoven-ziekenhuis, lichtend voorbeeld voor de hele zorg, zit diep in de problemen. Wat ging er mis? En hoe moet het wel?

Het Bernhoven-ziekenhuis gold als schoolvoorbeeld van de ‘zinnige zorg’ waarop het nieuwe kabinet zijn beleid baseerde. En toen kwam het financieel in de problemen. Wat zegt dat over de toekomst van de zorg? Vijf zaken die snel moeten veranderen.

Michiel van der Geest
Een pendelwagentje brengt bezoekers van en naar de parkeerplaats. Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant
Een pendelwagentje brengt bezoekers van en naar de parkeerplaats.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

En ineens spatte het sprookje uit elkaar. Ziekenhuis Bernhoven in Uden, dat van een bescheiden streekziekenhuis was opgeklommen tot een lichtend voorbeeld voor de gehele Nederlandse zorg, zit zwaar in de financiële problemen. 20 miljoen euro tekort, 120 mensen die eruit moeten, een noodplan met verzekeraars.

Die financiële penarie heeft gevolgen die mogelijk veel verder strekken dan Uden. Want Bernhoven was het schoolvoorbeeld van ‘zinnige zorg’, het levende bewijs dat (ziekenhuis)zorg ook zonder kwaliteitsverlies goedkoper kan. Laat dat nou net de belangrijkste pijler onder het zorgbeleid van het nieuwe kabinet zijn.

Wat ging er mis in Uden? En welke fundamentele veranderingen heeft de zorg nodig?

De toekomst is grimmig

De toekomstscenario’s voor de zorg zien er grimmig uit. Verandert er niets, dan lopen de zorguitgaven op van ongeveer 100 miljard nu tot 174 miljard euro in 2040 (van 12,7 naar 16,4 procent van het bbp), becijferde het RIVM. Het personeelstekort is een zo mogelijk nog groter probleem: 117 duizend mensen tekort in 2030.

null Beeld

Maar ziekenhuizen zijn gewend aan groei, zelfs aan een groei die harder gaat dan je op basis van demografische ontwikkelingen zou mogen verwachten. Elk jaar een paar procent omzet erbij, want iedereen wil de beste zorg, de nieuwste medicijnen, de meest geavanceerde operatierobots.

Bernhoven was het eerste ziekenhuis dat zich ten doel stelde juist minder te behandelen, de omzet te verlagen. Dat blijkt mogelijk, want van de helft van alle zorg in de ziekenhuizen is niet bewezen dat deze de patiënt helpt en van 5 à 10 procent staat zelfs vast dat de patiënt beter af is zonder deze zorg. Jaarlijkse oogcontroles bij diabetespatiënten bijvoorbeeld, dure pillen wanneer goedkope pillen volstaan, het plaatsen van buisjes bij kinderen met oorontstekingen.

En Bernhoven ontdekte: ga je met patiënten echt het gesprek aan over behandelingen, dan zien zij vaak van ingrepen af. Hebben ze liever fysiotherapie dan een knieoperatie die ook tot meer pijn kan leiden. Kiezen zij voor palliatieve zorg in plaats van nog een ingrijpende chemo.

Met die radicaal andere aanpak, volledig gericht op het uitbannen van die overbodige zorg, kwam Bernhoven tot 13 procent minder zorg.

Een rolstoel staat op de toegewezen parkeerplaats in het Bernhoven-ziekenhuis. Volgens interim-bestuursvoorzitter Hans Feenstra staat Bernhoven miljoenen in het rood en zal het 120 mensen moeten ontslaan. Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant
Een rolstoel staat op de toegewezen parkeerplaats in het Bernhoven-ziekenhuis. Volgens interim-bestuursvoorzitter Hans Feenstra staat Bernhoven miljoenen in het rood en zal het 120 mensen moeten ontslaan.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

De ervaringen in Bernhoven (en andere ziekenhuizen die het voorbeeld volgden) leidden tot vergaande afspraken in de zorg: vanaf 2022 mogen de ziekenhuizen niet meer groeien in omzet. En ze leidden tot het zorgbeleid van het huidige kabinet: passende zorg – zinnige-zorg-maar-dan-ook-buiten-ziekenhuis – wordt de norm.

Dus ja, de aankondiging van de inderhaast ingevlogen interim-bestuursvoorzitter Hans Feenstra dat Bernhoven miljoenen euro’s tekortkomt en 120 mensen zal moeten ontslaan, sloeg in als een bom. Het ziekenhuis had te weinig gedeclareerd, zei Feenstra, corona slokte de aandacht op, de efficiëntie was ondergesneeuwd en ‘om te redden wat er te redden valt’ moet het ziekenhuis zich nu mede meer gaan richten op ‘hoogvolume, laagcomplexe zorg’. Nieuwe knieën en heupen, dat soort werk. Relatief eenvoudige zorg, tegen een stabiele omzet. Het klinkt verdacht veel als de terugkeer naar een traditioneel ziekenhuis.

Dat klopt niet, bezweert Feenstra. ‘Wij willen absoluut doorgaan met zinnige zorg. Dat wij veel tijd zullen besteden aan de gesprekken met onze patiënten blijft snoeihard overeind staan.’ Maar door samen te werken met andere ziekenhuizen zouden ook hun patiënten in Uden geopereerd kunnen worden. ‘Je kunt zinnige zorg leveren en toch de inzet van de operatiekamers optimaliseren.’

Opnieuw discussie

Door de financiële perikelen van Bernhoven is er wel ‘opnieuw discussie over gepaste zorg’, zegt gezondheidseconoom Xander Koolman. ‘Medisch specialisten en ziekenhuisbestuurders zeggen nu tegen elkaar: zie je wel, dit model werkt niet. Als het een succes wordt, moeten zij ook hun manier van werken opgeven, vallen zekerheden weg en komen banen op het spel te staan.’

De problemen in Bernhoven laten wel zien dat de zorg op een kruispunt staat, zegt Peter Bennemeer, oud-bestuursvoorzitter van Bernhoven en daarmee een van de grondleggers van de zinnigezorgbeweging die de Nederlandse zorg wil opschudden. ‘Ons zorgsysteem, gericht op productie, is nu bezig zinnige zorg te killen, terwijl dat juist beter is voor patiënt en zorgverlener. We moeten nu de afslag nemen naar fundamentele wijzigingen, de systeemfouten moeten we uit de weg ruimen.’

Daarom, zegt Marian Kaljouw, bestuursvoorzitter van de Nederlandse Zorgautoriteit (die gaat over de bekostiging van de zorg), moet ‘de productieprikkel weg uit de zorg. Helemaal en overal.’ En snel ook, want ‘we lopen al tegen de grenzen van de arbeidsmarkt op’.

Maar wat zal er dan moeten veranderen?

Een patiënt krijgt uitleg over een borstprothese in het Bernhoven-ziekenhuis. Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant
Een patiënt krijgt uitleg over een borstprothese in het Bernhoven-ziekenhuis.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

1. Er is ‘kijk- en luistergeld’ nodig

‘Als er nu een patiënt bij Bernhoven komt met een klacht, kan een gesprek met de arts makkelijk 25 minuten duren’, zegt Bennemeer. De gezamenlijke conclusie kan dan luiden: we gaan niet behandelen. Omdat fysiotherapie hetzelfde resultaat geeft, of omdat het in deze levensfase weinig toegevoegde waarde heeft. ‘Die 25 minuten zijn dan goed besteed. We houden de kosten superlaag en we houden capaciteit en menskracht over voor anderen. Maar Bernhoven krijgt daarvoor in het huidige systeem geen vergoeding, terwijl we het juiste doen.’

Kijk- en luistergeld, daar wil Bart Berden naartoe. Hij is bestuursvoorzitter van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis en ook al jaren bezig met de invoering van zinnige zorg. ‘Het systeem is nu een beloning per behandeling, per stuk. Maar als je stuks betaalt, krijg je ook stuks. Terwijl het misschien beter is om tijd te belonen.’

De financiële problemen bij Bernhoven zijn volgens Berden ‘een blessing in disguise’, omdat ze laten zien hoe ingewikkeld het is dit soort veranderingen door te voeren in de zorg. ‘Het klinkt allemaal zo logisch als je eraan begint, maar in de praktijk blijkt dan dat familie van patiënten juist wel voor een behandeling is. En artsen soms ook: die hebben in hun opleiding vooral leren voorschrijven en behandelen.’

En dan zitten de protocollen nog in de weg. Berden: ‘Als iemand van 75 van z’n fiets valt, gaat-ie nu standaard in de scan, krijgt een foto van het hele skelet. Ook als dat evident niet nodig is. Maar ja, het staat in de protocollen, dus toch maar doen, want als er naderhand iets uitkomt, is de arts daar verantwoordelijk voor.’

2. De chronische zorg kan ook buiten het ziekenhuis

Neem nou zijn vriend met chronische hartklachten, zegt Peter Bennemeer. Die kreeg laatst een Apple Watch voor zijn verjaardag. Paar weken later, ja hoor, een signaal van z’n horloge. Het overslaan van zijn hart werd ‘een tikkie ernstiger’. ‘Dat was voor hem de trigger om de cardioloog weer op te zoeken.’

Wat Bennemeer wil zeggen: de chronische zorg, voor kwalen als diabetes, COPD, hart- en vaatziekten of darmproblemen, staat aan de vooravond van een enorme digitaliseringsslag. Niet langer een jaarlijkse controle bij de medisch specialist, maar de patiënt die zelf zijn ziekte in de gaten houdt, terwijl op afstand een arts of verpleegkundige meekijkt. Een dure ingreep kan dan juist worden voorkomen door voordat het echt misgaat de medicatie of het voedingspatroon al aan te passen. Techbedrijven staan te popelen om de markt op te gaan met dit soort apps en toepassingen waarmee patiënten zelf het verloop van hun ziekte kunnen monitoren.

Bennemeer: ‘80 procent van de chronische patiënten die nu in het ziekenhuis worden behandeld, kan ook buiten het ziekenhuis blijven. Geef per patiënt een totaalbedrag aan een regiehouder die alle vormen van zorg kan overzien. Die kan bepalen welke zorg thuis kan, welke bij de huisarts en waarvoor je naar het ziekenhuis moet. Zo optimaliseer je de zorg en maak je die goedkoper, want je houdt haar grotendeels buiten het ziekenhuis.’

Dat betekent dat de organisatie van de zorg volledig op de schop moet, zegt Kaljouw van de NZa. ‘Per regio zullen we moeten bekijken: welke zorg past nou waar en wie moet die gaan uitvoeren? Medisch specialisten zullen het ziekenhuis uit moeten, de wijken in, om consulten te gaan doen bij huisartsen en gezondheidscentra. De tijd van ‘ik heb daar geen zin in’ is wel voorbij.’

Bang dat complete ziekenhuizen leeg komen te staan, hoeven artsen overigens niet te zijn, denkt Kaljouw. Daarvoor groeit de zorgvraag door de vergrijzing te hard. ‘Maar ze krijgen wel een ander portfolio en worden onderdeel van een netwerk. Nu zijn het solitaire bolwerken. Dat kun je ze ook niet kwalijk nemen, zo hebben we de zorg nu immers georganiseerd.’

Zorgpersoneel in de wachtkamer van het Bernhoven-ziekenhuis. 
 Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant
Zorgpersoneel in de wachtkamer van het Bernhoven-ziekenhuis.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

3. De spoedeisende hulp is een soort brandweer

In het BovenIJ-ziekenhuis in Amsterdam-Noord begon op een bepaald moment op te vallen dat het aantal 75-plussers dat daar op de spoedeisende hulp (SEH) kwam, sterk toenam. Allemaal met hartklachten. Kaljouw: ‘Al had eigenlijk niemand iets aan het hart, toch gaan die mensen allemaal even door de wasstraat, toch maar wat onderzoekjes doen. En ja, bij 75-plussers is de kans dat je dan niks vindt heel klein, je vindt altijd wel wat.’

Gemeente, NZa, huisartsen en de zorgverzekeraar onderzochten wat er nou aan de hand was. Wat bleek: de 75-plussers gingen in Amsterdam-Noord gemiddeld veertig keer per jaar naar de huisarts. ‘In het huidige systeem denk je als huisarts na de 38ste keer mevrouw Jansen: die stuur ik toch maar naar de SEH. Om niks te missen, of om er vanaf te zijn.’ Terwijl de eigenlijke problemen dieper lagen: eenzaamheid, schulden, psychosociale verwaarlozing. Zaken die niet de huisarts of het ziekenhuis, maar de gemeente moest oplossen. Die er vervolgens sociale teams op af stuurde.

Kaljouw: ‘Als je dat goed doet, komt er straks bijna niemand meer van die groep op de SEH. Maar als de SEH betaald wordt door zo veel mogelijk mensen het ziekenhuis in te sturen, zullen er meer mensen het ziekenhuis in worden gestuurd.’

Ook hier geldt dus: de organisatie moet anders. In een advies dat de NZa dat in maart uitbracht, adviseerde de zorgautoriteit de SEH net zo te gaan financieren als de brandweer. Met een beschikbaarheidsvergoeding. De brandweer wordt niet per brand betaald, maar wordt betaald om te blussen als er brand is.

Maar passende zorg betekent ook: niet meer zorg dan nodig. Met als gevolg dat meerdere steden en ziekenhuizen hun spoedeisende hulp zullen zien verdwijnen. Dat gaat hevige reacties oproepen, weet ook Kaljouw. ‘We doen dit niet om spoedeisende hulpen te sluiten. Steeds stellen we per regio de vraag: wat is er nodig? En we zien toch dat het kan? In Lelystad ging het ziekenhuis failliet en verdween de SEH, en toch is de spoedzorg goed geregeld. Met een gebroken been ga je naar Harderwijk, met een infarct naar Zwolle. Bovendien – nu chargeer ik een beetje – kun je in de ambulance tegenwoordig ongeveer net zoveel doen als in het ziekenhuis.’

Bij de aanmeldbalie stonden eind februari nog nepschapen om de bezoekers op afstand te houden van de baliemedewerkers.  Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant
Bij de aanmeldbalie stonden eind februari nog nepschapen om de bezoekers op afstand te houden van de baliemedewerkers.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

4. Het basispakket moet anders

Eén maand. Dat is de gemiddelde levenswinst van patiënten met uitgezaaide kanker door alle nieuwe kankermedicatie die de afgelopen tien jaar aan het basispakket van de zorgverzekering is toegevoegd, bleek uit een onderzoek van het Integraal Kankercentrum Nederland.

‘Is dat nou passende zorg?’, vraagt Sjaak Wijma zich retorisch af. Hij is bestuursvoorzitter van het Zorginstituut Nederland, dat onder andere de samenstelling van het basispakket van de zorgverzekering beheert. ‘Was de vraag van de patiënt: geef me nog een keer chemo, nog een keer een opname? Waarschijnlijk niet, met één maand extra.’

Maar ja, die medicijnen zaten wel allemaal in het verzekerde pakket. Dat artsen ze dan ook in uitzichtloze situaties voorschrijven, komt mede doordat het Zorginstituut ‘geen enkele sturing’ meer heeft als iets eenmaal is toegelaten tot het basispakket, denkt Wijma. ‘We zullen dus niet alleen moeten zeggen: dit medicijn komt in het pakket. Maar ook: dit zijn de voorwaarden waaronder patiënten dit middel krijgen.’

Patiënten voelen ook dat het deze kant op moet gaan, denkt Jan Kremer, die als ‘speciaal gezant’ namens het Zorginstituut werkt aan een ‘kader passende zorg’. ‘Wie wil er in de laatste levensfase nog immunotherapie, als er ook het alternatief is dat iemand je levensverhaal opschrijft voor de kleinkinderen. Maar het ziekenhuis dat dit aanbood is er weer mee gestopt. Want het levensverhaal mag niet uit zorggeld worden betaald, maar de dure immunotherapie wel. Terwijl op veel zorgvragen andere antwoorden mogelijk zijn dan zorg.’

5. Ook de zorgverzekeraars moeten veranderen

Rest de vraag: als de zorgverzekeraars zo dol waren op het Bernhoven-model, en zo’n verklaard voorstander van de zinnigezorgstrategie, waarom helpen zij dan het ziekenhuis niet uit de brand met een paar miljoen extra? Dat moet toch best te halen zijn uit de vele miljarden die ze beheren?

Zo eenvoudig ligt het niet, zegt gezondheidseconoom Koolman. Want ook een zorgverzekeraar die van passende zorg een speerpunt maakt, wordt vooralsnog gestraft door het systeem.

Dat heeft te maken met de manier waarop zorgverzekeraars aan hun geld komen. Zij krijgen niet alleen inkomsten uit de zorgpremies van alle verzekerden, ook de werkgevers dragen bij aan een zorgpot. Dat geld wordt verdeeld via een systeem dat risicoverevening heet. Om mogelijk te maken dat zorgverzekeraars niemand mogen weigeren voor de basisverzekering, krijgen zij via die pot meer geld voor iemand die ernstig ziek is dan voor een gezonde twintiger zonder zorgvraag.

‘Daar wordt het problematisch’, zegt Koolman. ‘Als patiënten in een regio waar één zorgverzekeraar verreweg de meeste klanten heeft, minder vaak door de huisarts naar het ziekenhuis worden gestuurd, en daar ook minder diagnoses en medicijnen krijgen, heeft de zorgverzekeraar daar last van. Het betekent minder inkomsten voor de zorgverzekeraar, omdat de risicoverevening nou juist gebaseerd is op het aantal diagnoses en medicijnen. Dus de verzekeraar doet het goede, organiseert met de ziekenhuizen goede zorg tegen minder kosten, maar moet een hogere premie in rekening brengen om het verlies in inkomsten te compenseren en verliest daardoor klanten.’

Dat nadeel geldt ook wanneer andere zorgverzekeraars niet meedoen met de zinnigezorgafspraken van hun concurrenten. Door het programma van zinnige zorg, gefinancierd door de concurrent, loopt het aantal ingrepen ziekenhuisbreed terug, ook bij de klanten van de zorgverzekeraars die niet bijdragen aan het zinnige-zorg-programma. Vooral de zorgverzekeraars die nog gewoon per behandeling betalen, profiteren daarvan, want het volume aan behandelingen ligt lager. Die zorgverzekeraars hebben dus minder kosten, zonder dat zij opdraaien voor de overgangskosten die de omzet van het ziekenhuis op peil moeten houden. Koolman: ‘Dus de zorgverzekeraar die meedoet aan zinnige zorg, wordt er ten opzichte van zijn concurrenten slechter van.’

‘Ontzettend lastig’, vindt ook ziekenhuisdirecteur Berden. ‘Er zit totaal geen lijn in wat de vier grote zorgverzekeraars van ons willen. De ene wil vooral het volume omlaag, de volgende gaat onderhandelen over de prijzen. Dat is voor ons een drama.’

Meer over