Experiment met fatale afloop

Een zelfbedachte rigide behandel-methode in combinatie met onvoldoende geschoold personeel leidde tot de dood van Roelie, cliënte van zorginstelling Novo.

Bij de maaltijden kon je zien dat het in Onnen niet goed zat. Aan tafel ging de groepsleiding de bewoners langs. Alle verstandelijk gehandicapten moesten dan hun verplichte zin opdreunen. Nooit was dat gewoon: smakelijk eten. Maar wel: 'Ik mag niet met volle mond praten.' Of: 'Ik mag niet boeren.'

'Onze dochter', zegt mevrouw Meerkamp uit Hoogezand, 'heeft zulke teksten bijna twee jaar lang elke dag moeten zeggen.' Hun 38-jarige dochter, die al twintig jaar in instellingen woont, verbleef in Onnen om van haar gedragsproblemen af te komen. 95 procent kans op succes, had de leiding bij binnenkomst beloofd. Maar dan moest ze zich wel volledig schikken in het regime, tot het ritueel bij het eten aan toe.

In een aantal gehuurde panden in Onnen, een gehucht op het Groninger platteland, experimenteerde zorginstelling Novo tussen juni 2011 en april 2013 met een zelfbedachte behandelmethode. Het regionale Novo zag deze nieuwe aanpak als 'antwoord' op een probleem waarmee de hele Nederlandse gehandicaptenzorg worstelt: de groeiende groep patiënten die naast een verstandelijke beperking ook gedragsstoornissen en psychische problemen hebben, vermoedelijk omdat ze met hun handicap tegen steeds meer problemen aanlopen in de maatschappij.

De buitenwereld wist niet wat er in het tehuis gebeurde. De zelfbedachte behandelmethode staat alleen beschreven in interne publicaties van Novo. Het oprichten van een familieraad werd door de instelling niet toegestaan, hoewel familieleden daar wel om vroegen. Ook een wettelijk verplichte cliëntenraad ontbrak. Zelfs het ministerie van Volksgezondheid had ruim een jaar lang geen idee dat Novo iets uitvoerde in Onnen, blijkt uit correspondentie die de Volkskrant heeft ingezien.

Het experiment liep fataal af. In maart 2012 werd de 44-jarige Roelie, een verstandelijk gehandicapte vrouw, in een afzonderingskamer van het tehuis doodgedrukt door vier begeleiders. Toen de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) afgelopen voorjaar constateerde dat de zorg in Onnen na haar overlijden nauwelijks is verbeterd, is het tehuis gesloten. Novo, tot voor kort een provinciale zorgaanbieder met een oerdegelijke reputatie, ligt inmiddels tot in de Tweede Kamer onder vuur. Wat ging er verkeerd?

Ontspoorde tieners

Het experiment begint in 2007 in een jongerentehuis aan de Avondsterlaan in Groningen. Het aardekleurige pand met smalle ramen, onder architectuur gebouwd, prijst Novo aan als een 'healing environment'. Jongeren kunnen hier tot rust komen. Dat is nodig ook, want de licht verstandelijk gehandicapte tieners die hier komen, kampen met ernstige problemen. Ze hebben niet alleen een laag IQ, maar ook extreme gedragsproblemen. Ze komen uit kwetsbare gezinnen. Vaak begrijpen hun ouders niet eens waarom ze uit huis geplaatst zijn.

Niet alleen Novo, maar ook andere instanties voor gehandicaptenzorg worstelen met deze groep ontspoorde tieners. Aan de Avondsterlaan ziet men de oplossing in de 'regiemethode', zelf ontwikkeld door één medewerker. Niet langer de jongeren zelf hebben de regie over hun eigen leven, maar begeleiders van Novo. Pas als de bewoners hun gedrag verbeteren, krijgen ze de regie weer gedeeltelijk terug.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg levert dit voorjaar kritiek op het regime aan de Avondsterlaan. De huisregels zijn onnodig betuttelend. Ook is er sprake van ongeoorloofde vrijheidsbeperking. Twee cliënten worden regelmatig vastgebonden. Jongeren worden in de gaten gehouden met camera's en deuralarmen terwijl dat niet is toegestaan. De Avondsterlaan voldoet niet aan de 'minimumnormen van zorg' die de inspectie hanteert.

Nog nooit is er onderzoek gedaan naar het effect van de regiemethode. Novo vreest namelijk dat zo'n onderzoek ongunstig uitpakt, blijkt uit een intern rapport over de Avondsterlaan uit januari 2013: 'De kans is (...) groot dat de jongeren/kinderen zullen aangeven dat het binnen het behandelcentrum niet leuk is. Ten tweede is de kans groot dat ook de ouders zullen zeggen dat zij niet tevreden zijn over het behandelcentrum.'

Ondertussen is Novo de zelfbedachte aanpak ook gaan toepassen op een heel andere doelgroep: volwassenen met gedragsproblemen. In 2011 wordt hiervoor het tehuis in Onnen geopend. Een van de eerste bewoners is de dochter van het echtpaar Meerkamp. Ze verblijft op dat moment in een gesloten afdeling van een ggz-kliniek en heeft intensieve hulp nodig. Onnen kan dat bieden, zo wordt hun verteld. 'Wij dachten: nu gebeurt er tenminste iets', zegt mevrouw Meerkamp.

Maar al snel blijkt het regime zeer rigide. Bezoek mag alleen onder strikte voorwaarden. Lichamelijk contact met de begeleiders is niet toegestaan, ook niet het geven van een hand op feestdagen. 'Toen mijn dochter één van hen gelukkig nieuwjaar wilde wensen, deed hij zijn handen zo naar beneden', zegt mevrouw Meerkamp. Ze balt haar vuisten strak langs haar lichaam. 'Ik zei: dit kun je niet maken.'

'Ze werkten daar met consequenties', zegt de heer Meerkamp. 'Het woord consequentie wil ik de rest van mijn leven niet meer horen.' Consequenties, zo constateert de inspectie, zijn in Onnen schering en inslag zodra de gehandicapte bewoners afwijken van de huisregels. Het kan gaan om een verbod op televisiekijken, maar bijvoorbeeld ook om geen twintig minuten buiten wandelen per dag, maar slechts tien.

De bejegening in Onnen is totaal anders dan bij alle andere tehuizen van Novo die hun dochter in de loop der jaren versleten heeft, zegt Meerkamp. Daar was familie juist altijd welkom en is ook volop aandacht voor de wensen van bewoners. Maar deze tehuizen beperken zich tot opvang van gehandicapten, van oudsher het werkgebied van Novo.

'Het is verkeerd gegaan toen Novo zich ook ging bezighouden met ggz-zorg', zegt Martinus Stollenga, voorzitter van de centrale familieraad van de zorginstelling. Deze week zegde de familieraad het vertrouwen op in de raad van bestuur, vanwege de perikelen in Onnen.

Personeelsbezetting

Lichamelijk is ze niet agressief, vermeldt het overdrachtsverslag van Roelie. In januari 2012 verhuist deze 44-jarige vrouw, licht verstandelijk gehandicapt met psychische problemen, van een ggz-instelling in het Groningse Delfzijl naar Onnen. Haar oude behandelaars, zo constateert een provinciale klachtencommissie achteraf- als alles fout is gegaan- geven nog mee wat Roelie nodig heeft: 'Warm-invoelende zorg.'

In het tehuis in Onnen wonen gehandicapten met ernstige psychische problemen, maar dat is niet te merken aan de personeelsbezetting van de instelling. Zo is er aanvankelijk geen psychiater, net zomin als een arts voor verstandelijk gehandicapten. Dat constateert een onderzoekscommissie onder leiding van psychiater Remmers van Veldhuizen achteraf, als Roelie is overleden. Van Veldhuizen, voormalig Inspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, wil geen commentaar geven op zijn conclusies. Dat heeft hij zo afgesproken met opdrachtgever Novo.

Ook de begeleiders lijken niet opgewassen tegen de moeilijke doelgroep. Uitzendkrachten, is de inschatting van het echtpaar Meerkamp. 'Ons was verteld: dit is een instelling met professionele medewerkers. Dat pakte anders uit.' De medewerkers die Roelie hebben doodgedrukt, waren onervaren, blijkt uit een vertrouwelijk rapport van de inspectie. Eén van de vier werkte nog maar drie maanden in Onnen. Haar collega's waren nauwelijks negen maanden in dienst, sinds de opening van het tehuis in de zomer van 2011.

Roelie was bang voor hen, zeggen haar zussen. 'Ze zei: die hebben iets tegen mij.' Voor haar familie was het lastig om hoogte te krijgen van de situatie, want ze konden niet zomaar op bezoek komen, zeggen ze. Eerst moesten ze gescreend worden. Dat vloeide voort uit het regime. 'De coördinator zei: we moeten eerst maar eens kijken wat voor iemand jij bent. Nou, dacht ik dan, het is mijn zusje.'

Roelie mocht ook alleen op gezette tijden bellen, met een instellingstelefoon. Haar eigen gsm lag op het kantoor van de begeleiders achter slot en grendel. Evenals het afpakken van haar pinpas en het opstellen van een 'wegloopprotocol' - zodra ze wegliep, zouden al haar vrijheden worden teruggedraaid - acht de inspectie dit ongeoorloofd. Roelie was namelijk vrijwillig in Onnen geplaatst.

Novo is een open instelling. Het viel de inspectie op dat in Onnen desondanks overal camera's hingen om bewoners in de gaten te houden. De dood van Roelie is met deze camera's vastgelegd. Novo verklaart tegen de inspectie dat ze de camera's lieten hangen omdat ze van plan waren een status aan te vragen in het kader van de Wet bijzondere opname in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ). Daarmee behoort het opsluiten en vastbinden van patiënten tot de mogelijkheden. Maar die status kwam er nooit.

Vluchten

Het strenge regime in Onnen heeft Roelie indirect het leven gekost, stellen haar zussen. Op de avond van haar dood wilde ze namelijk vluchten uit het tehuis, met haar spullen die ze had moeten inleveren. 'Ze wilde haar bankpas mee en haar ID-kaart. Haar mobieltje lag achter slot en grendel op het kantoortje. Toen ze dat terug wilde hebben, ging het helemaal mis.' De begeleiding hield haar tegen. In de worsteling die ontstond, sloegen ze Roelie op het hoofd en drukten haar keel dicht.

De ochtend na het drama kreeg het echtpaar Meerkamp een telefoontje: een bewoonster was overleden na een conflict. 'Aan een hartstilstand.' Hun dochter woont inmiddels in een eigen appartement in een ander tehuis van Novo, waar ze wel goede begeleiding krijgt. Maar, zeggen haar ouders: 'Onze dochter had dit in Onnen ook kunnen overkomen. Dat besef komt nu keihard binnen.'

In januari 2013, negen maanden na Roelies dood, geeft Novo nog steeds hoog op over de regiemethode waarmee het allemaal begon. Andere instellingen voor gehandicaptenzorg willen de aanpak mogelijk ook invoeren, meldt een intern rapport. En de aanpak in Onnen geldt dan nog - vijf maanden voor sluiting onder druk van de inspectie - als 'zeer hoopgevend'.

De namen van de familie Meerkamp en van Roelie zijn in verband met de privacy gefingeerd.

Novo: regiemethode niet meer gehanteerd

Novo laat in een reactie weten dat de regiemethode sinds kort niet meer wordt gehanteerd, 'omdat deze methode niet past in een organisatie waar mensen vrijwillig komen en vrijwillig gaan'. De zorginstelling zegt 'altijd in de veronderstelling' te zijn geweest dat het ministerie van Volksgezondheid op de hoogte was van de ingebruikname van het tehuis in Onnen.

In Onnen waren geen invalkrachten werkzaam, stelt Novo. 'Wel was het team aangevuld met nieuwe mensen, die geworven waren en geschoold in de regie- methode.' Over de gewoonte om de bewoners voor het eten een verplichte zin te laten zeggen, zegt de woordvoerder: 'Nooit van gehoord. Het paste niet in het beleid van Novo in Onnen.'

Novo erkent dat bankpasjes en telefoons van bewoners werden ingenomen. 'Voor een aantal mensen met problemen op het gebied van met geld omgaan (rood staan) en hoge telefoonrekeningen waren voor de start afspraken gemaakt over het bewaren van deze zaken op het kantoor en de momenten van het gebruik hiervan.'

undefined

Meer over