Een goede dood

Hoe moeten psychiaters omgaan met patiënten voor wie het leven ondraaglijk en uitzichtloos is geworden? Verzoeken om euthanasie zijn er, in de cijfers, nauwelijks....

Voor sommige mensen is het leven erger dan de dood, en dat geldt niet alleen voor mensen met vreselijke lichamelijke ziekten. Ook psychisch leed kan ondraaglijk en uitzichtloos zijn: ruim 300 keer per jaar krijgen psychiaters het verzoek om te helpen bij zelfdoding. Toch ontvingen de regionale toetsingscommissies euthanasie tussen 2002 en 2007 geen meldingen van psychiaters, in 2008 twee en in 2009 slechts een.

Psychiaters hebben er moeite mee, zo bleek ook tijdens de workshop Hulp bij zelfdoding die de NVVE (Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde) onlangs hield op het jaarlijkse congres van de NVvP (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie).

Dertig psychiaters zijn ’s ochtends vroeg bij elkaar gekomen om te discussiëren over de vraag wat een psychiater wil en mag doen wanneer zijn patiënt een ‘weloverwogen en duurzame doodswens’ heeft. Niet negeren en niet stimuleren, maar wat dan wel?

Een enkeling wil niet verder gaan dan ‘De machteloosheid met de patiënt delen’, een ander sluit de mogelijkheid van hulp niet uit, maar: ‘Ik wil wel tot het gaatje gaan voor het leven’. Het criterium ‘ondraaglijk en uitzichtloos lijden’ blijkt lastig, zeker wanneer een patiënt behandelingen weigert waarin de psychiater nog wel heil ziet, of enkel dood wil tijdens bepaalde perioden. Veel psychiaters voelen zich bij hulp medeplichtig aan iemands dood, en dat willen ze niet; anderen zien hulp juist als een kans voor de patiënt om autonoom te blijven.

Eerder, tijdens een minisymposium van het Humanistisch Verbond en de NVVE, bleek al dat de doodswens in elk geval besproken moet worden. Erover praten dwingt iemand zijn overwegingen te toetsen; de uitkomst kan best zijn dat de dood beter kan worden uitgesteld.

Zo is de man die drie jaar geleden uitgebreid over zijn doodswens sprak, nog steeds in leven – dankzij regelmatige gesprekken met vrienden en met zijn counselor Ton Vink. ‘Ik probeer inhoud te geven aan mijn leven, maar mijn gemoedstoestand is nauwelijks veranderd’, zegt hij. ‘Het belangrijkste is, dat ik een psychotische jongen onder mijn hoede heb die alleen mij heeft. Zijn wereld stort in als ik er niet meer ben. Een mens voor wie ik zo veel kan betekenen, dat moet ik honoreren.’

Doodswens op afstand
Hij is zelfs vrijwilliger geworden, en ook dat helpt hem het leven te verdragen. ‘Doordat ik nu gesprekken voer met mensen die het moeilijk hebben, plaats ik mijn doodswens op afstand. De mensen met wie ik praat, vinden het fijn als ik terugkom. Dat geeft me voldoening. Toen ik zwaar depressief was, voelde ik niets. Dat is nu anders, al ben ik nog steeds blij als de dag weer om is. Maar met het leven en de dood moet je zorgvuldig omgaan.’

De NVVE, bekend om haar strijd voor legalisering van euthanasie bij uitzichtloos en ondraaglijk lijden, gaat de komende jaren een ‘goede dood’ bepleiten voor mensen die ernstig psychisch lijden. Een goede dood betekent: geen zelfmoord. Zelfmoord is wreed en eenzaam – ophanging, verstikking, van een hoog gebouw of voor de trein springen – en gebeurt in eenzaamheid. Bij zelfdoding wordt het leven op een humane manier beëindigd, en is uitgebreid gesproken met familie en vrienden, die er vaak ook bij zijn.

Het gaat bij hulp bij zelfdoding om verschillende soorten psychisch leed: mensen met chronische, onbehandelbare vormen van psychiatrische stoornissen zoals zware depressies of ernstige psychoses, mensen die een aankomende dementie vóór willen blijven (zoals Paul van Eerden in de documentaire Voor ik het vergeet) en oude mensen die, zoals NVVE-voorzitter Eugène Sutorius het noemt, ‘door de dood zijn vergeten’, zoals oud-senator Brongersma.

De NVVE vraagt aandacht voor een mogelijkheid waarin de wet al zeven jaar voorziet: de ‘Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding’ is op 1 april 2002 van kracht geworden. Dat psychiaters ondanks de wettelijke mogelijkheid tot hulp buitengewoon terughoudend zijn, blijkt wel uit het feit dat de ‘Richtlijn omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis’ tussen 2004 en 2008 niet op de site van de NVvP was te vinden.

Die terughoudendheid is verklaarbaar. Iemand die ongeneeslijk ziek is, zal hoe dan ook op afzienbare termijn overlijden; wat de dokter kan doen, is de weg naar de dood bekorten. Maar voor iemand die psychisch lijdt, is er ‘altijd’ nog hoop. Nóg een behandeling, een nieuw medicijn, de lente die eraan komt – al die omstandigheden kunnen veranderen, en daarmee ook de wens om te sterven.

‘Het feit dat mensen met een doodswens niet altijd per se meteen dood willen, zegt hoe zorgvuldig je met verzoeken om hulp moet omgaan’, zegt hoogleraar strafrecht en NVVE-voorzitter Sutorius. Hij stond als advocaat aan de basis van belangrijke jurisprudentie over euthanasie. ‘Maar als je weet dat dagelijks vier mensen zelfmoord plegen, is het moeilijk vol te houden dat iedereen die zegt dood te willen, eigenlijk hulp wil om door te kunnen met leven.’

Sutorius weet uit gesprekken met psychiaters dat bepaalde vormen van psychiatrisch lijden somatisch lijden in de schaduw kunnen stellen. Dat hulp toch heel moeilijk ligt, verklaart hij uit andere redenen.

Sutorius: ‘De psychiater heeft gekozen voor een vak waarin veel onzichtbaar blijft, heel anders dan de revalidatiearts of de oncoloog. Het is een lastig specialisme waarbij de kans op mislukking of het niet zichtbaar worden van succes aan de orde van de dag is.

‘Ik denk dat een psychiater een verzoek om hulp bij zelfdoding wel begrijpt, maar het vooral ervaart als een ondermijning van zijn werk. In het curriculum van de opleiding psychiatrie is de dood dan ook nauwelijks aanwezig.’

Daarnaast worden psychiaters volgens hem ook ‘gehinderd door het feit dat de instelling dikwijls bang is voor onrust en daardoor defensief reageert. Vergeet niet dat de legalisering van euthanasie in Nederland gedragen is door de inspanningen en de betrokkenheid van huisartsen; ziekenhuizen doen het in dat opzicht nog steeds niet goed.’

Dwangopname
Bovendien komt de rol van de psychiater voor de patiënt te vaak dicht bij die van de rechter. ‘De psychiater beslist over dwangopname, over plaatsing in de isoleer, enzovoorts. Maar de patiënt wil niet opgesloten worden voor zijn eigen veiligheid.’

‘Wij zitten dan ook met een dilemma’, zegt Marcella Kan, verpleegkundige in de (ouderen)psychiatrie. ‘Wij zien patiënten dagelijks, de psychiater maar eens per week. We horen dus veel meer. Ik rapporteer het als een patiënt drie keer op een dag zegt ‘Ik zie het leven niet meer zitten’. Maar psychiaters gaan daar verschillend mee om. Sommigen zullen zo iemand willen opsluiten, anderen niet. Er wordt veel vanuit angst gehandeld; hulpverleners zijn bang dat de patiënt zichzelf wat aandoet. En er wordt weinig nagedacht over de autonomie van de patiënt.’

Kan, die bij het minisymposium was, is ‘heel boos’ geworden op de psychiater die in de film Mag ik dood zei: ‘Als we het te berde brengen, roepen we misschien wel iets op’. Kan: ‘Als je al twintig jaar ernstig depressief bent, heb je zelf echt wel aan de dood gedacht. Dat betekent niet dat je dood wilt; maar wel dat je erover wilt praten. En dan niet met iemand die zegt: ik neem je doodswens serieus, maar hulp bij zelfdoding sluit ik uit.’

Er niet over praten kan de kans op zelfmoord juist vergroten, denkt ze: ‘Een gesprek dwingt iemand goed na te denken en onder woorden te brengen wat hij wil, en met hulpverleners en naasten na te gaan of er geen andere mogelijkheden zijn. Suïcides zijn nu vaak bruut en eenzaam. Dat kun je proberen te voorkomen.’

Fons Tholen, psychiater en directeur patiëntenzorg van het Universitair Centrum Psychiatrie in Groningen, deelt de gedachte dat psychiaters een gesprek over de doodswens niet moeten vermijden, maar hij verwacht er geen wonderen van. ‘De meeste van de 1.500 zelfmoorden die jaarlijks in Nederland plaatsvinden, zijn ‘impulssuïcides’. Zo’n 600 à 700 van hen zijn bekend bij de ggz. Daarvan zijn er 50 die nadrukkelijk, maar tevergeefs aan een psychiater om hulp hebben gevraagd: de behandeling liep nog, of de psychiater wilde het niet. Het is dus niet zo dat een groot deel van die 1.500 zelfmoorden worden gepleegd omdat wij het laten afweten.’

Dat psychiaters eisen dat patiënten bepaalde behandelingen eerst moeten volgen voordat ze op hulp bij zelfdoding kunnen rekenen, vindt Tholen niet meer dan normaal: ‘Bij ernstig depressieve mensen eisen wij ook elektroshocktherapie, omdat we weten dat die een hoog herstelpercentage geeft. Als mensen dat weigeren, geven wij ze geen middelen voor zelfdoding.

‘Bedenk bovendien dat wij van de Inspectie aan suïcidepreventie moeten doen. Van de 7.000 inbewaringstellingen gebeurt ruim eenderde, omdat de patiënt het gevaar loopt zichzelf te doden of ernstig te beschadigen. Dus als wij inschatten dat iemand een gevaar voor zichzelf is, omdat hij psychotisch depressief is – hij denkt bijvoorbeeld dat hij verrot is en van binnenuit wordt verteerd – dan doen wij dat.’

Meer over