Een boterham met meer

De Gezondheidsraad pleit voor het toevoegen van foliumzuur aan brood om te voorkomen dat er baby’s met open ruggetjes worden geboren....

Broer Scholtens

De bakkerijsector reageert niet happig. ‘Nee, wij hebben geen mening over dat advies, we zijn in overleg met het ministerie van Volksgezondheid. Komt u begin april maar terug.’ De broodsector, bij monde van de woordvoerster van het Voorlichtingsbureau Brood, wil niet zeggen hoe haar achterban oordeelt over het eind vorige maand uitgebrachte advies van de Gezondheidsraad: voeg foliumzuur – vitamine B11 – toe aan basisvoedingsmiddelen als brood en broodvervangers als crackers. Ook het ministerie heeft broedtijd nodig. Over een paar weken gaat er een kort beleefdheidsbriefje naar de Tweede Kamer. ‘Een inhoudelijke reactie volgt over een paar maanden’, zegt de woordvoerder.

Er zijn ontbijtgranen met toegevoegde vitamines te koop, er zijn fabrikanten als Becel die de afgelopen jaren ontheffing hebben gekregen om extra foliumzuur in hun margarine stoppen. Maar verrijkte basisvoedingsproducten als brood zijn er bijna niet. Margarinefabrikanten voegen vitamine A en vitamine D toe aan halvarines. En de Nederlandse zoutindustrie voegt, al meer dan tachtig jaar, jodium toe aan brood- en tafelzout, omdat mensen te weinig jodium binnenkregen. Voldoende jodium voorkomt een traag werkende en opzwellende schildklier. Nu volgt broodverrijking met foliumzuur.

Het toevoegen van gezonde stoffen aan basisvoedingsmiddelen ligt gevoelig. Een hele populatie moet per slot van rekening opdraaien voor een gezondheidsvoordeel ten behoeve van een beperkte groep. Zo’n maatregel heeft bovendien alleen zin als het overgrote deel van de bevolking het verrijkte voedingsproduct gaat eten. Wettelijk verplichten kan niet. Dat beperkt de individuele keuzevrijheid. Dilemma’s te over.

Foliumzuur is een vitamine die iedereen nodig heeft. Het speelt een fundamentele rol bij de dna-synthese, vooral daar waar sprake is van snelle celdeling, zoals tijdens foetusgroei en in de kinderjaren. Foliumzuur zit in groene bladgroenten als spinazie en broccoli, in fruit en in volkorenproducten. Er wordt steeds minder groente en fruit gegeten. 60 procent van de bevolking krijgt onvoldoende van dit micronutriënt binnen.

Vrouwen die zwanger willen worden, krijgen sinds 1994 het advies foliumzuurtabletten te slikken. Van vier weken vóór de conceptie tot acht weken erna. Juist dan is extra foliumzuur nodig. Voldoende inname van foliumzuur voorkomt dat wervelkolom en schedeldak van de foetus zich onvoldoende ontwikkelen.

Open ruggetje

Open ruggetje
De helft van de Nederlandse vrouwen volgt het slikadvies niet op. Onder allochtone vrouwen slikt driekwart geen extra foliumzuurtabletten, zodat er onnodig veel baby’tjes met een neuraal buisdefect – open ruggetje – worden geboren, zegt de Gezondheidsraad. Verrijking van brood en broodvervangers met foliumzuur kan daar gedeeltelijk aan tegemoetkomen. Hierdoor kan worden voorkomen dat er jaarlijks dertig baby’s met een ernstige neurale afwijking worden geboren, schat de raad op basis van een modelberekening. Nu zijn 145 baby's per jaar ten dode opgeschreven.

Open ruggetje
‘Dit ogenschijnlijk geringe gezondheidsvoordeel voorkomt wel veel leed en hoge maatschappelijke kosten’, verantwoordt Gertjan Schaafsma, voorzitter van de foliumzuurcommissie van de Gezondheidsraad het verrijkingsadvies. ‘We laten dit gezondheidsvoordeel prevaleren boven het nadeel dat veel mensen onnodig verrijkte producten moeten eten. Over dit ethische dilemma hebben we het langst gepraat.’

Open ruggetje
Overigens, zegt voedingshoogleraar Schaafsma, leken er enkele jaren geleden ook medische voordelen op populatieniveau. Foliumzuur zou beschermend werken tegen kanker en tegen hart- en vaatziekten. ‘Daar blijkt toch geen voldoende wetenschappelijke onderbouwing voor.’

Open ruggetje
Er moet niet te veel en ook niet te weinig foliumzuur in broodmeel worden gestopt. Er moet voldoende gezondheidseffect zijn voor die kleine groep, en er mag vooral geen gezondheidsnadeel zijn voor het overgrote deel van de bevolking, zegt Schaafsma. ‘Dat zou te veel mensen belasten die geen voordeel hebben. Dit luistert nauw; verrijking vereist terughoudendheid. Bij foliumzuur zijn de marges klein omdat de effectieve ondergrens en de veilige bovengrens dicht bij elkaar liggen.’

Open ruggetje
Brood en broodvervangers lijken de ideale drager om veel mensen met extra foliumzuur te bereiken. In de VS wordt broodmeel al jaren verrijkt, omdat broodgebruik goed voorspelbaar is. De consumptie van brood varieert niet zo veel als het drinken van water, een alternatief basisvoedingsmiddel dat met nutriënten kan worden verrijkt. Niet iedereen drinkt evenveel kraanwater. Bovendien zijn er te veel onvoorspelbare alternatieven om de waterhuishouding in balans te houden met niet verrijkte frisdranken.

Open ruggetje
Maar belangrijker: bij drinkwaterverrijking heeft de consument geen vrije keuze meer. Een Nederlands huis heeft maar één tapwaterkraan. Het ‘vrije keuze’-aspect lag veertig jaar geleden aan de basis van een gerechtelijk verbod op fluorverrijking van drinkwater, die tot doel had tandbederf tegen te gaan (zie kader).

Open ruggetje
Ook bij gejodeerd broodzout heeft die vrije keuze gespeeld. Sinds 1963 waren bakkers verplicht gejodeerd zout te gebruiken. Begin jaren tachtig oordeelde de rechter in een rechtszaak die was aangespannen door een biologische bakker in Nijmegen, dat consumenten moesten kunnen kiezen.

Open ruggetje
Niet dat door die principiële uitspraak de keuzemogelijkheden sterk zijn vergroot. In meer dan 90 procent van het brood in de winkels en de supermarkten zit gejodeerd zout, Jobrozo, bevestigt producent AkzoNobel Salt. Ook het meeste tafelzout – Jozo – in de winkelschappen bevat jodium. Enigszins verscholen achter in het schap staan Nezo-busjes, vanwege een ooit gemaakte afspraak dat alleen jodiumzout mag worden gepromoot.

Open ruggetje
Zoiets geldt ook voor de broodsector. Bakkerijen en broodfabrikanten zijn niet verplicht jodiumzout te gebruiken. Het wordt ze ingevolge een afspraak met de overheid door de eigen sector dringend geadviseerd, uit een oogpunt van volksgezondheid, verklaart het Voorlichtingsbureau Brood.

Open ruggetje
Het bureau wil niet ingaan op de komende implementatie van het foliumzuuradvies van de Gezondheidsraad. In principe zijn er twee routes. Foliumzuur kan bij de zoutproducent tegelijk met jodium worden toegevoegd aan broodzout. Bakkerijen en broodproducenten gebruiken broodzout voor deegbereiding.

Open ruggetje
Volgens meelproducent Meneba in Rotterdam is het technisch ook mogelijk foliumzuur toe te voegen tijdens het vermalen van graan tot meel en bloem. Een nauwkeurige doseerinstallatie volstaat dan. Meneba heeft twee jaar geleden in de proefbakkerij van DSM Bakery Ingredients in Delft bakproeven uitgevoerd waaruit blijkt dat foliumzuur tijdens het bakproces intact blijft.

Open ruggetje
Verrijking met foliumzuur is een eerste stap. Het ministerie van Volksgezondheid heeft de Gezondheidsraad gevraagd ook te kijken naar het gebruik van andere micronutriënten. Voor de zomer komt er een advies over vitamine D. Daarna adviseert de raad over vitamine A. Ook moet er een hernieuwde jodiumanalyse komen, omdat er steeds minder brood wordt gegeten. Bovendien is er een gezonde, bloeddruk verlagende tendens om minder zout – en daaraan gekoppeld minder jodium – te gebruiken.

Open ruggetje
Het advies over vitamine D is urgent, zegt commissievoorzitter Schaafsma, omdat vooral allochtone vrouwen een verontrustend lage vitamine-D-status hebben, vooral ’s winters. Het overgrote deel van hen komt weinig in de zon en gaat bedekt door het leven. In de huid wordt dan te weinig vitamine D aangemaakt. De inname van vitamine D via het voedsel compenseert dat niet. Ze eten bijvoorbeeld minder margarine.

Spijsolie

Spijsolie
Voldoende vitamine D bevordert niet alleen de opname van calcium voor het skelet. Vitamine D speelt volgens Schaafsma ook een belangrijke rol bij het functioneren van het immuunsysteem en de spieren.

Spijsolie
Tekorten zijn te compenseren door middel van voorlichting onder specifieke risicogroepen, met pilletjes, door verrijking van producten die vooral doelgroepen gebruiken. Spijsolie bijvoorbeeld. Of door generieke verrijking van basisvoedingsmiddelen met vitamine D, zegt Schaafsma, zoals in de VS gebeurt bij melk en brood. Het zijn algemene principes. Op het komende advies wil hij niet ingaan.

Spijsolie
Hoe ver kun je gaan met verrijking? Cholesterol verlagende plantensterolen of statines in het drinkwater, omega 3-vetzuren in het brood? Schaafsma: ‘Medicijnen toevoegen aan levensmiddelen gaat te ver. Alleen mensen met een verhoogd gezondheidsrisico komen in aanmerking voor het preventief voorschrijven daarvan.

Spijsolie
‘Bovendien zijn er bijwerkingen. Bij medicijnen accepteer je die, bij voedingsmiddelen niet. De verrijking van basisvoedingsproducten moet zich beperken tot essentiële voedingsstoffen als er geen alternatieven zijn. Vaak zijn er andere routes om voldoende binnen te krijgen, door gevarieerd te eten en voedingsrichtlijnen te volgen.’

Meer over