RECONSTRUCTIEJeugdzorg

De val van Midgaard – hoe een jeugdzorginstelling ontspoorde en nu weer werkt aan de toekomst

Rik (17) in zijn kamer in Midgaard.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

In januari 2019 maakt Kiemtie een eind aan het leven in de gesloten jeugdzorginstelling Midgaard. Daarna stortte de zorg er helemaal in.

Als Kiemtie op 15 januari 2019 in de ­gesloten jeugdzorg­locatie Midgaard in Den Haag een eind aan haar leven maakt, is ze 14. Ze heeft dan al een ­leven in een pleeggezin in Friesland en dertien andere opvanglocaties achter de rug. Ze haat het leven, schrijft ze in haar laatste brief, ze haat de jeugdzorg. En dan schrijft ze iets dat haar korte leven misschien wel het meest tekent: ‘Geen instelling mag meer geld aan mij verdienen.’

De tekst van Kimties afscheidsbrief is hartverscheurend. Het is tevens een aanklacht van een jong, wanhopig meisje op de manier waarop in ­Nederland wordt omgegaan met jongeren met ernstige gedragsproblemen. ‘Ik haat (…) de overheid.’

De Volkskrant schrijft op 27 februari van dit jaar over Kiemtie. Over haar ­leven, over haar moeder, over alle hulpverlening. En over de laatste instelling waar ze verbleef, de Haagse gesloten jeugdzorginstelling Midgaard. In een snoeihard rapport hekelt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in 2019 de hulpverlening aan Kiemtie. De zorg van de jeugd­beschermers van het Leger des Heils, maar ook de zorg die ze in de laatste fase van haar leven kreeg. Er wordt haar geen perspectief geboden, er wordt geen band met haar opgebouwd. Geregeld wordt ze onder dwang in een separeerruimte opgesloten omdat ze zich opstandig gedraagt. Waarom ze dat gedrag vertoont? Daar wordt niet serieus naar gekeken.

De inspectie schrijft: ‘Pijnlijk komt naar voren dat langdurige jeugdhulp voor sommige jeugdigen niet tot een positieve uitkomst leidt. Dit ondanks alle goede bedoelingen en inspanningen van professionals.’

Wie zou denken dat de gesloten jeugdzorglocatie Midgaard direct na het tragisch overlijden van Kiemtie en het kritische inspectierapport haar hulpverlening zou verbeteren, komt bedrogen uit. De Volkskrant wordt na de publicatie in februari herhaaldelijk benaderd door (ex-)medewerkers die zeggen dat de kwaliteit van de zorg er sindsdien alleen maar verder is achteruitgegaan.

In april volgt een nieuw, vernietigend inspectierapport. De situatie is zo ernstig dat de instelling (voorlopig) geen nieuwe jongeren mag opnemen. Tot 24 juni heeft Midgaard de tijd gekregen om verbeteringen door te voeren. Als die onvoldoende zijn, moet de instelling een dwangsom betalen.

Dit is het verhaal over hoe een jeugdzorglocatie de greep op haar zorg kwijtraakte. Hoe kwetsbare jongeren aan hun lot werden overgelaten en hoe bureaucratische processen verandering in de weg stonden. Maar dit is ook het verhaal hoe een jeugdzorglocatie zichzelf weer opnieuw kan uitvinden.

54 jongeren

Sinds 2017 is jeugdzorglocatie Midgaard gevestigd in een langgerekt pand met vier verdiepingen uit het begin van de vorige eeuw, dat verscholen ligt tussen het groen aan de rand van Den Haag. Er is plek voor 54 jongeren met ernstige gedragsproblemen of een onhoudbare thuissituatie.

Rik, 17 jaar, is een van hen. Met acht andere jongeren woont hij op een ‘leefgroep’. Zijn eerste politiecontact had hij op zijn 13de. Daarna belandde hij in een jeugdgevangenis vanwege een gewapende overval. ‘Er was niet veel te doen buiten’, zegt hij. ‘Mijn ­ouders hadden niet veel geld en ik wilde graag mooie, nieuwe schoenen.’

Zijn lange verblijf in een gesloten setting heeft Rik tot een doorgewinterde jeugdzorgbewoner gemaakt. ‘Hier heb je geen vrienden. Iedereen heeft zijn eigen problemen. Je trekt elkaar naar beneden.’ Eén keer overkwam het hem dat medewerkers van Midgaard hem tegen de grond duwden om hem gedwongen te isoleren. Daarna begreep hij tot welke grens hij kon gaan, en wanneer hij moest stoppen.

Rik is zich zichtbaar bewust van zijn charme. Als hij glimlacht glinsteren zijn lichtbruine ogen onder zijn donkere, kortgeknipte haar. ‘Het verschil tussen een jeugdgevangenis en de gesloten jeugdzorg is dat je bij een gevangenis tenminste weet wanneer je vrijkomt’, zegt hij, enigszins onderuitgezakt op zijn stoel. Een verblijf in de gesloten jeugdzorg kan door de rechter telkens opnieuw worden verlengd.

Dat hij zolang in Midgaard zit, ligt ook aan hemzelf, geeft hij toe. Het is vaak ‘druk in zijn hoofd’. ‘Dan doe ik dingen waarmee ik het verpest voor mezelf. Het is zonde van mijn tijd geweest. Ik had eerder met school kunnen beginnen.’

Maar een deel van het personeel is volgens hem ook niet in staat om te gaan met moeilijke jongeren zoals hij. ‘Sommigen gaan met je in gesprek, anderen boeit het gewoon niet. Bij sommige groepsleiders denk ik ook: ze begrijpen de jongeren hier echt niet.’

Levensgevaarlijk

De inspecteurs schrikken van wat zij in maart aantreffen in Midgaard. Tijdens hun bezoek zien zij overal in het gebouw gesneuvelde ramen en ingetrapte deuren. Her en der liggen er nog glasscherven van op de grond: levensgevaarlijk in een gebouw waar ook jongeren wonen met agressieproblemen. De zorg schiet op bijna alle punten tekort. In de woonkamers van de leefgroepen is de sfeer weinig huiselijk. Soms is de bank kapot en hangt er niets aan de muur. Jongeren moeten vaak maanden wachten op therapie. Het personeel is veelal onervaren en onvoldoende opgeleid. Het verloop is groot. 30 procent van de nieuwe medewerkers vertrekt binnen een jaar. Het toezicht is zo gebrekkig dat de jongeren ’s nachts bij elkaar op de kamers kunnen zitten.

De inspectie constateert vaker dat de hulp- en zorgverlening niet voldoen aan de normen voor verantwoorde jeugdhulp. Maar dat zij een dergelijke ‘acute fysieke onveiligheid’ aantreffen, door kapotte ramen en deuren, gebeurt zelden.

Rik heeft zelf geen ramen ingeslagen of deuren ingetrapt, zegt hij. Maar hij heeft wel gezien hoe sommige van zijn instellingsgenoten dat vrijwel dagelijks deden. Het werd een sport voor hen. Twee jongens met aangrenzende kamers wisten zelfs een tussenmuur te slopen. ‘Voor de grap. Dan konden ze met elkaar praten.’

Medewerkers en ex-medewerkers die de Volkskrant benaderen over Midgaard, vertellen dat ze het een schande vinden dat het zover heeft kunnen komen. De leiding had – alleen al door het grote personeelsverloop – zelf eerder moeten zien hoe slecht het ging, daar had geen inspectierapport voor nodig hoeven zijn. ­Diverse medewerkers hebben herhaaldelijk de tekortkomingen aangekaard bij hun leidinggevenden.

De inspectie let al langer scherp op de instellingen voor Jeugdzorgplus, de zwaarste vorm van jeugdzorg. Hierin verblijven 1.400 jongeren tussen de 12 en 18 jaar, na een beslissing van de rechter. Ze hebben bescherming nodig omdat hun ouders geen veilig thuis kunnen bieden, ze brengen zichzelf in gevaar of weigeren bijvoorbeeld een behandeling voor ernstige gedragsproblemen. De inspectie vindt dat zo min mogelijk jongeren gedwongen in zulke gesloten instellingen moeten wonen, en dat hun verblijf daar zo kort mogelijk moet zijn. Het klimaat is er vaak te repressief.

Jeugdinstelling Midgaard leek lange tijd meer op een kraakpand, met overal ingeslagen ruiten en kapotgetrapte deuren. Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

Vrije val

De vrije val van Midgaard, zeggen de (ex-)medewerkers, begint in de tweede helft van 2018. Funest was het besluit van de directie om te stoppen met de inzet van goed gekwalificeerde maar ‘dure’ zzp’ers. Daardoor waren de teams niet langer compleet. Het werd normaal dat er één pedagogisch medewerker op een groep van negen jongeren stond, terwijl daar twee personeelsleden aanwezig moeten zijn.

Alleen op een groep staan, is onverantwoord, zegt een voormalig medewerker. ‘Je moet de kinderen wekken om half 8, als je dienst begint. Dan moet je eigenlijk al de rapporten van de dag ervoor hebben gelezen. Ondertussen moet je ook opletten dat de jongens niet in de meisjesdouche ­komen.’

Het enorme personeelsverloop komt ook, zeggen medewerkers, omdat de leiding niet openstond voor inbreng van het personeel. Het is schadelijk voor deze jongeren dat ze telkens een nieuw gezicht op de groep zien. En dan ook nog vaak een jonge en onervaren medewerker, net van de opleiding, met weinig levenservaring.

Een tweede keerpunt is de zelfmoord van Kiemtie, in januari 2019. Voor medewerkers in de jeugdzorg is het hun grootste nachtmerrie: een suïcide van een kind dat onder hun hoede is. Een aantal personeelsleden vertrekt. Daarna verslechtert de situatie in Midgaard verder.

Medewerkers vertellen dat ze zich soms schuldig voelen dat zij de jongeren tekortdoen, vanwege de slechte omstandigheden. Kinderen die door de rechter uit hun huiselijke situatie zijn gehaald. Getraumatiseerde jongeren, die vaak hunkeren naar aandacht. Maar het ontbreekt medewerkers vaak aan tijd voor een goed gesprek op de bank, door de chaos en de drukte die er geregeld heersen op de leefgroep.

Juist door het ontbreken van die aandacht kan het slechter gaan met een kind. Als er geen tijd is om de vraag te stellen: waarom ben je zo boos?, is de kans groter dat de situatie de dag erna escaleert. ‘Een keer kwam een meisje om een pleister vragen bij een collega’, vertelt een voormalig medewerker. ‘Dat is een moment om door te vragen: wat is er gebeurd? Maar die collega gaf gewoon een pleister. Later zagen we dat ze zichzelf had gesneden.’

Ook herinnert ze zich een jongen die op zijn hoofd bleef slaan en riep: jullie luisteren niet, jullie luisteren niet. ‘Ik zei: laten we met die jongen praten, dit is een ingang. Maar ik kreeg te horen: je ondermijnt je collega’s. Toen werd hij opgesloten in de separeer, terwijl het de opdracht is voor de jeugdzorg om de-escalerend te werken.’

Een medewerker die nog in Midgaard werkt, vertelt hoe hij vaak kinderen onschuldig en hoopvol ziet binnenkomen. Ze zijn dan nog gemotiveerd om mee te werken. Want als je goed je best doet en je gedraagt, kun je snel weer naar huis, krijgen de kinderen te horen.

Maar al gauw merken ze dat ze ­helemaal niet snel naar huis kunnen. Mede omdat ze in Midgaard te weinig leren en lang moeten wachten op therapie, wordt in de rechtbank hun verblijf vaak verlengd. Dan verliezen de kinderen het vertrouwen en worden ze onhandelbaar. De ex-medewerker ondersteunt dit verhaal: ‘Ik heb heel veel kinderen slechter zien worden van gesloten jeugdzorg. Kinderen komen hier in aanraking met crimineel gedrag.’

De jeugdzorginstelling wordt grondig verbouwd.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

Kraakpand

Moeder Joyce (49) herkent dat maar al te zeer. ‘In de tijd dat mijn zoon hier wachtte op therapie, heeft hij wel slechte dingen kunnen leren van anderen.’ Ze komt deze middag haar 16-jarige zoon ophalen, die na tien maanden Midgaard naar huis mag. ‘Mijn zoon heeft hier de eerste zes maanden helemaal geen hulp gehad’, zegt Joyce. ‘Je kunt niet iemand opsluiten in de Jeugdzorgplus en dan zeggen: je komt op een wachtlijst voor een persoonlijkheidsonderzoek en voor ­therapie.’

Toen Joyce vorig jaar voor de eerste keer bij het gebouw aankwam, dacht ze dat het, met al die dichtgetimmerde ramen, een kraakpand was. ‘Er werd drugs gebruikt, er was veel te weinig toezicht, veel werknemers ­waren onvoldoende gekwalificeerd. Ik heb vaak overwogen een klacht in te dienen, maar mijn zoon zat hier.’

Inmiddels zit Joyce in de ouderraad die is ingesteld en wordt het gebouw opgeknapt. En omdat er minder jongeren verblijven, staan er weer twee pedagogisch medewerkers op de leefgroepen, zoals het hoort.

De omslag

Peter Houweling is ingevlogen om orde op zaken te stellen in Midgaard. Houweling is een doorgewinterde leidinggevende uit de instelling Harreveld – de gesloten jeugdzorginstelling bedoeld voor de allerzwaarste categorie probleemjongeren – en werkt al veertig jaar voor Horizon Jeugdzorg en Onderwijs. ‘Ook iemand zonder kennis van zaken zou al bij binnenkomst hebben gezien dat het niet goed was’, zegt Houweling.

Bij hoge uitzondering heeft de Volkskrant toegang gekregen tot de gesloten instelling. Houweling wil laten zien hoe de transformatie in volle gang is. Overal lopen bouwvakkers en glaszetters door het pand, druk met de verbouwing.

Het verschil is duidelijk. Op een nog niet vernieuwde afdeling zijn de groezelige muren bekrast en zijn plankjes getimmerd op de gehavende deuren. Op de vloer ligt knalrood linoleum. Het meubilair uit vervlogen tijden valt nog net niet uit elkaar.

Kamers in Midgaard worden vernieuwd.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant
Alex (16) op zijn kamer in Midgaard.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant
De opknapbeurt is in volle gang.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

Op de al vernieuwde leefgroep met de naam Poseidon ruikt het fris. De ‘chill-ruimte’, waar jongeren tot rust kunnen komen, is ingericht met gezellige zitjes. De vloer en de keuken zijn licht van kleur en splinternieuw.

Alex (16), kort haar en een wat lijdzame blik, laat zijn kamer zien op ­Poseidon. Die houdt hij graag netjes, dat geeft hem rust in zijn hoofd. ‘Deze afdeling heeft duidelijk een betere sfeer’, zegt hij. ‘Die rode vloer deed me denken aan school, niet fijn.’

Drie maanden woont Alex in Midgaard. Thuis ging het niet zo goed. Hij maakte ruzie, blowde veel en ging niet meer naar school. Nu is het wachten tot zijn agressietherapie begint. ‘Ik wil zo snel mogelijk weg hier’, zegt hij. ‘Ik hoop dat dat lukt, als ik me goed gedraag en meewerk aan de behandelingen.’

Hans du Prie, bestuurder van Horizon, zegt dat hij wakker heeft gelegen van de situatie. Goedpraten wil hij het niet, maar hij wil wel graag uitleggen hoe een van zijn instellingen zo onder het vereiste kwaliteitsniveau kon zakken. De organisatie Horizon Jeugdzorg en Onderwijs, met haar basis in Zuid-Holland, biedt open en gesloten jeugdzorg, speciaal onderwijs en pleegzorg. Op het gebied van Jeugdzorgplus is Horizon een grote speler.

Volgens Du Prie was 2019 het jaar dat de situatie in Midgaard echt verslechterde, mede door de impact die de suïcide van Kiemtie had op de medewerkers. In januari van dit jaar, voor het inspectiebezoek, constateerde Du Prie naar eigen zeggen dat het niet goed ging. Hij greep in, ‘maar het was onvoldoende’, geeft hij toe.

De ‘klap om de oren’ van de inspectie schudde hem wakker. ‘Het gaat om kwetsbare jongeren. We willen kop­loper zijn in vernieuwing. En verdorie, dan overkomt je dit.’

Dat Midgaard minder gebruik kan maken van goed gekwalificeerde zzp’ers is volgens Du Prie financiële noodzaak, ze zijn bijna twee keer zo duur als vaste medewerkers. De enorme krapte op de arbeidsmarkt speelt mee. Er was al veel verloop. Omdat goed opgeleid personeel met ervaring moeilijk te krijgen is, zijn ook onervaren mensen aangenomen.

En voor onvoldoende gekwalificeerd personeel is de doelgroep van Midgaard te zwaar. Bovendien werd elk aangemeld kind aangenomen, vaak na een acute crisissituatie. ‘Dat was niet verstandig’, zegt Du Prie. ‘Soms liepen kinderen met messen rond. Anderen hebben complexe psychiatrische stoornissen. Op dergelijke jongeren waren we niet toegerust. Nu doen we stappen terug.’ Twee tieners uit Midgaard met de zwaarste gedragsproblemen zijn inmiddels overgeplaatst naar de instelling Harreveld.

De onervaren medewerkers voelden zich vaak onmachtig. ‘Sommigen gedroegen zich dan te repressief, omdat ze de vaardigheid misten om de angel uit een conflict te halen. Anderen gaven juist te veel ruimte. Er heerste geen goede cultuur.’

Gevolg was een reeks incidenten. ‘Jongeren vielen medewerkers aan. Het klimaat was onveilig. Dan vertrouw je je collega’s minder. Terwijl je elkaar echt nodig hebt. Jongeren ruiken dan hun kans en nemen de regie.’

De laatste vijf weken is er geen ruit gesneuveld, constateert Du Prie. ‘En er staan weer twee medewerkers op de leefgroepen. Zij krijgen opleidingstrajecten aangeboden, zodat ze zich weer meer verbonden gaan voelen.’ Midgaard is nu maar voor de helft bezet, met 24 tieners. ‘We hopen dat we snel zo’n goed niveau hebben dat we weer nieuwe jongeren mogen opnemen.’

De leefruimtes van Midgaard zijn vernieuwd.Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

Wurggreep

Nog niet iedereen is overtuigd van de verbeteringen. In mei nam een vijftal personeelsleden nog ontslag. Pedagogisch medewerker Lisa (31) is wel optimistisch. ‘De bezetting is op orde en dat het er binnen nu beter uitziet, heeft een positieve invloed op het gedrag van de jongeren.’

Ze ervoer in oktober hoe heftig het er in Midgaard aan toe kan gaan toen een jongere haar in een wurggreep hield. Ze was doodsbang. Een collega moest haar ontzetten. ‘Ik ben blij dat de inspectie heeft blootgelegd wat er mis was. Het is beklemmend als je alleen op een groep staat.’

De hbo-geschoolde medewerker is inmiddels negen maanden in de instelling werkzaam. Ze ziet dat het beter gaat. ‘De teams zijn stabieler’, valt collega Daryl (29) haar bij. ‘Ik merk dat we nu meer vooruitgang boeken met de jongeren, dat motiveert me.’

Ook vertrekkend bewoner Rik gelooft dat verbeteringen in Midgaard verder gaan dan het cosmetisch opknappen van het pand. ‘Er wordt nu meer naar de jongeren geluisterd’, zegt hij. Drie weken geleden is er een jongerenraad ingesteld van bewoners die willen meepraten over de gang van zaken in de instelling. Rik zit er in, voor zo lang hij nog in Midgaard verblijft.

De kinderrechter heeft zijn machtiging voor de gesloten jeugdzorg ­beëindigd. Dat betekent dat hij na een verblijf van ruim een jaar binnenkort mag vertrekken. Reikhalzend kijkt hij ernaar uit om een nieuw leven te beginnen. ‘Ik ben goed met computers. Ik wil de ict in.’

De Volkskrant sprak de afgelopen ­weken met jongeren in de instelling, hun ouders, (ex-)medewerkers en met bestuurders van Horizon Jeugdzorg en Onderwijs, de organisatie waaronder Midgaard valt. Midgaard opende zijn deuren voor een inkijk in de gesloten wereld van de Jeugdzorgplus. Vanwege privacy wil een aantal geïnterviewden niet bij naam worden genoemd.

Lees ook:
In een gesloten jeugdzorginstelling maakte de 14-jarige Kiemtie een einde aan haar leven. De inspectie oordeelde hard over de hulpverlening. In haar verhaal, dat haar moeder wil vertellen, komen veel problemen in de jeugdzorg samen.

Kinderen in de gesloten jeugdzorg worden nog te vaak alleen opgesloten in een afzonderingsruimte of in hun kamer. Vanaf 2022 moet het aantal gedwongen afzonderingen (isolaties) op nul staan. Dat hebben gesloten jeugdzorginstellingen vorig jaar afgesproken met minister Hugo de Jonge van Volksgezondheid, maar ze dreigen die deadline niet te halen.

Meer over