Bel de ambulance maar

Volgens gynaecoloog Paul Reuwer moeten Nederlandse vrouwen in opstand komen tegen het huidige verloskundesysteem. Die veroorzaakt een relatief hoge babysterfte....

Het gebeurde kort geleden nog, vertelt gynaecoloog Paul Reuwer (55). Tijdens een van zijn nachtdiensten op de verloskamers van het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg belteen verloskundige. Ze is bezig met een thuisbevalling die niet goed verliep. De vrouw heeft zes centimeter ontsluiting en meconium in haar vruchtwater: ontlasting van de baby, die in de longen kan belanden. Dat is gevaarlijk voor de baby. ‘Ik kom er nú aan’, zegt de verloskundige. Maar dat doet ze niet.

Twintig minuten later belt ze weer. Er is iets mis met de harttonen van het kind. ‘Ik spring nú in de ambulance!’

Ondertussen zet het verloskamerteam alles klaar voor de ontvangst van de vrouw in barensnood. Vijftig minuten na het eerste telefoontje wordt de vrouw binnengereden. Het kind heeft inmiddels een terminale hartslag. Reuwer besluit meteen een keizersnede uit te voeren. In acht minuten is het kind eruit.

Binnen een uur overlijdt het..

Wat ging er mis?

De vrouw was gezond, haar baby ook. Ze was begonnen aan een normale thuisbevalling die regelmatig verliep. Eens in de vier uur komt de verloskundige kijken, dat is de gangbare praktijk. Problemen worden daardoor soms laat ontdekt. Toen de verloskundige na een paar uur terug was bij de vrouw, kwam ze erachter dat er meconium in het vruchtwater zat, waarschijnlijk al geruime tijd.

‘Voordat je dan met een barende vrouw in een auto zit en de verloskamers binnenrijdt, ben je natuurlijk weer een half uur verder’, verzucht Reuwer. ‘Die verloskundige treft geen blaam, in Nederland vindt men het heel gewoon om barende vrouwen thuis lang alleen te laten. De baby is slachtoffer geworden van het Nederlandse systeem.’

Een à twee keer per jaar gebeurt het in het Sint Elisabeth Ziekenhuis: een gezond kind dat tijdens de thuisbevalling overlijdt, omdat de moeder te laat naar het ziekenhuis is gestuurd. Nederland telt circa honderd ziekenhuizen met een afdeling verloskunde. ‘Als je dat getal extrapoleert,’ zegt Reuwer, ‘heb je het dus over honderd à tweehonderd baby’s per jaar die onnodig sterven.’

Herziening

Herziening
Het Nederlandse verloskundesysteem is aan herziening toe, klinkt het van alle kanten [zie kader]. Ons land heeft een relatief hoge babysterfte. In ziekenhuizen ligt de babysterfte ’s nachts 23 procent hoger dan overdag, schreven medici eerder dit jaar in een geruchtmakend artikel in Medisch Contact.

Herziening
De discussie is gepolariseerd.

Herziening
Verloskundigen zeggen: we willen de thuisbevalling behouden, maar dan moeten we wel dag en nacht gynaecologen beschikbaar hebben.

Herziening
Gynaecologen zeggen: dat kan alleen in grotere, geconcentreerde centra.

Herziening
‘Legbatterijen’, noemde sterverloskundige Beatrijs Smulders die grotere centra in een uitzending van Nova, eerder deze maand.

Herziening
Paul Reuwer begint met de hand in eigen boezem te steken: ‘In ziekenhuizen schiet de verloskundige zorg ook vaak tekort.’ Daarom ergert hij zich eraan dat de discussie steeds gaat over wáár een vrouw zou moeten bevallen, en wie er aan haar kraambed zit. ‘De discussie zou over de kwaliteit van de zorg moeten gaan: hoe geef je een vrouw de maximale kans op een vlotte en veilige bevalling?’

Herziening
Reuwer schreef in 2002 samen met Hein Bruinse een boekje dat elke gynaecoloog en menig verloskundige in bezit heeft: Preventive Support of Labour. Hierin zet hij uiteen hoe Nederlandse verloskundigen en gynaecologen elkaar in een houdgreep houden en dat de patiënt daarvan het slachtoffer is. Hij zegt: ‘Vrouwen die voor het eerst bevallen, wordt een rad voor ogen gedraaid met de mythe van de thuisbevalling.’

Herziening
De helft van de vrouwen die voor het eerst zwanger zijn, worden gedurende de zwangerschap aan de gynaecoloog overgedragen. Van de overblijvende helft die thuis probeert te bevallen, wordt alsnog de helft naar het ziekenhuis gereden. Soms met gillende sirenes, soms met de eigen auto, maar vaak in een paniekerige sfeer. ‘Als driekwart van die vrouwen in het ziekenhuis belandt, waarom laten we die vrouw haar bevalling dan niet gewoon in het ziekenhuis beginnen?’, stelt Reuwer.

Keizersnede

Keizersnede
Hij heeft vandaag dienst in de verloskamers van het Sint Elisabeth Ziekenhuis. Het is acht uur ’s morgens als de overdrachtsvergadering begint. De nachtploeg heeft het rustig gehad. Er zijn de afgelopen 24 uur zes vrouwen bevallen, van wie twee met een keizersnede. Een vrouw ligt nog te bevallen.

Keizersnede
Een van de twee keizersnedes betreft een vrouw die in een nabijgelegen kraamhotel met haar verloskundige aan het bevallen was. Om een uur of tien ’s avonds liep de bevalling na zestien uur op zijn einde. De vrouw had volledige ontsluiting, maar geen persdrang. Op aanmoediging van de verloskundige ging ze toch persen. Na tweeënhalf uur ploeteren is ze met loeiende sirene naar het ziekenhuis gereden. De arts-assistent in de nachtdienst heeft eerst geprobeerd het kind met een vacuümpomp te halen, maar het veerde steeds weer terug. Toen is de vrouw met spoed naar de operatiekamer gereden en is het kind met een keizersnede gehaald.

Keizersnede
De arts-assistenten en co-assistenten luisteren aandachtig naar de analyse van Reuwer en zijn collega’s. ‘Als ze eerder was gestuurd, hadden we haar weeën nog kunnen bijstimuleren’, zegt de collega uit de nachtdienst. ‘Dan was een vaginale bevalling waarschijnlijk wel gelukt.’

Keizersnede
‘We hebben weer achter de feiten aangelopen’, zegt Reuwer later. ‘Dat zien we dus dagelijks, soms enkele keren per dag. Waarom moest die bevalling zo lang duren, en waarom moest die vrouw gaan persen van haar verloskundige? Wilde ze na een lange dienst zo snel mogelijk naar huis? Moest ze naar nog een bevalling?’

Te weinig tijd

Te weinig tijd
Want dat, zegt Reuwer, is de consequentie van het huidige Nederlandse systeem: verloskundigen hebben te weinig tijd voor hun barende patiënten.

Te weinig tijd
Vandaag heeft Reuwer alle tijd om te praten. Af en toe gaat zijn pieper. Huisartsen, arts-assistenten en verpleegsters die zijn advies willen. Vlak voor de lunch onderzoekt hij een vrouw die door haar huisarts is doorverwezen naar de poli. Hij kan het even tussendoor doen, zijn collega’s op de poli zitten vandaag tot over hun oren in het werk. ‘Ik kan vandaag geen regulier OK-programma of spreekuur doen’, verzucht hij. ‘Wij kiezen ervoor dat er non-stop een gynaecoloog standby staat voor acute gevallen. Maar dat aanbod is zeer wisselend. Ik loop tijdens zo’n dienst dus vaak te niksen, terwijl onze poli een wachtlijst heeft van zes weken.’

Te weinig tijd
Er zijn in Nederland zo’n honderd ziekenhuizen waar een barende vrouw terecht kan. Als dat er vijftig worden, berekende hoogleraar verloskunde Jan Nijhuis onlangs, bereik je de beste schaal. Het Sint Elisabeth Ziekenhuis doet 1.350 bevallingen per jaar, ’s nachts is er een gynaecoloog oproepbaar, die er binnen tien minuten moet kunnen zijn. Het zou veiliger zijn als een team van een gynaecoloog, anesthesioloog en een kinderarts continu aanwezig is. Reuwer schat dat 2.500 bevallingen per jaar zo’n team kosteneffectief maakt. ‘Schaalvergroting dus’, zegt hij. ‘Maar dat gaat recht in tegen de huidige politieke trend van concurrentie in de zorg.’

Te weinig tijd
Vlak na de Tweede Wereldoorlog had Europa grotendeels een systeem van vroedvrouwen; vrouwen die gedurende de gehele bevalling aanwezig waren. Met de opkomst van de medische wetenschap is in andere landen de rol van vroedvrouwen gemarginaliseerd en zijn er geen thuisbevallingen meer. Alleen in Nederland bleef de zelfstandige verloskundige die thuisbevallingen doet.

Te weinig tijd
Langzaam werden in Nederland de werkweken korter en gingen verloskundigen in deeltijd werken. Ze zijn ook steeds meer tijd kwijt aan spreekuren. Zo ontstond het huidige systeem, waarbij vrouwen thuis langdurig liggen te baren zonder de aanwezigheid van hun verloskundige.

Veilig voelen

Veilig voelen
‘Vrouwen hebben tijdens de bevalling behoefte aan intimiteit’, zei Beatrijs Smulders ook in de uitzending van Nova. Reuwer formuleert het liever zo: ‘Vrouwen moeten zich veilig voelen tijdens de bevalling. Als er gevaar dreigt of stress, loopt ze kans dat de weeën afnemen. Thuis is misschien intiem, maar niet veilig als je urenlang alleen wordt gelaten. En niet zonder stress, zeker niet als je tijdens de bevalling je verloskundige hoort roepen: ‘Meconium! We moeten nú naar het ziekenhuis!’ We jagen barende vrouwen zo de stuipen op het lijf.’

Veilig voelen
Onderweg naar de lunch loopt Reuwer nog even langs een arts-assistent. Met harde hand probeert ze een baby in stuitligging in de buik van een angstige moeder om te draaien, met succes. De vrouw wordt terugverwezen naar haar verloskundige. Vijftig procent kans dat ze straks, tijdens de bevalling terugkomt. ‘Zo wordt er met de verantwoordelijkheid voor een zwangere vrouw heen en weer geschoven’, zegt Reuwer.

Veilig voelen
Doordat het systeem zo is dat de zachtere zorg, de care zoals Reuwer het noemt, bij de verloskundigen ligt, en de acute zorg, de cure, bij de gynaecologen, hebben de laatsten de neiging te medisch te denken en daarmee problemen te veroorzaken. Door een bevalling in te leiden bijvoorbeeld, neemt het risico op kunstverlossingen toe. Het gebeurt te vaak zonder dwingende medische reden. ‘Omdat verloskundigen de normale bevallingen doen, heb je als arts de neiging passief te worden’, zegt Reuwer. ‘Men krijgt een houding van: roep me maar als het niet gaat, dan kom ik mijn kunstje wel doen, terwijl veel problemen met een intensievere begeleiding te voorkomen zijn.’

Veilig voelen
De huidige kraamhotels bieden ook geen goede oplossing. Voor het grote deel zijn dat aparte centra, met een huiselijke sfeer maar zonder medici. Als het daar misgaat, moet een vrouw toch weer de auto of ambulance in. ‘Of ze zijn later aan een ziekenhuis gebouwd. Moeten ze in een lift, de kelder door, weer in een lift – allemaal tijdverlies.’

Veilig voelen
De dokter moet natuurlijk naar de patiënt komen, en niet andersom. Een afdeling verloskunde waar gynaecologen en verloskundigen samenwerken zou dus ideaal zijn.

Veilig voelen
‘We kunnen nu twee kanten op’, zegt Reuwer. ‘Of we gaan op deze weg door en accepteren dat we de hoogste perinatale sterfte van Europa hebben, of we moeten bereid zijn om het systeem fundamenteel te veranderen.’

Heilige huisjes

Heilige huisjes
Er moeten dan wel heilige huisjes omver, bijvoorbeeld de strikte scheiding tussen zelfstandige verloskundigen en de ziekenhuiszorg. ‘Beroepsbelangen moeten dan wijken voor het belang van de zwangere vrouwen.’

Heilige huisjes
Hij pleit voor een integraal systeem met een gezamenlijke praktijk, waarbij verloskundigen hun spilfunctie behouden, maar gynaecologen op tijd worden geraadpleegd. De reguliere controles en spreekuren kunnen in kleine praktijken blijven plaatsvinden. Maar zodra de (eerste) bevalling begint, gaat een vrouw met haar verloskundige naar het ziekenhuis. Die blijft dan bij haar. Zodra ze pijnbestrijding of andere medische hulp nodig heeft, is die aanwezig. ‘Een vrouw die voor de tweede of derde keer bevalt, kan dat thuis doen, maar wel met iemand die erbij blijft.’

Kunstverlossing

Kunstverlossing
Van onnodig lange bevallingen, die vaak eindigen in een kunstverlossing, wil Reuwer ook af. ‘Een bevalling die onvoldoende vordert, kunnen we in het ziekenhuis op tijd bijsturen met een weeënstimulerend infuus. Een bevalling hoeft dan niet langer dan twaalf uur te duren. En tachtig procent is er binnen acht uur doorheen.’

Kunstverlossing
Dat is geen onnodige medicalisering, zegt hij, dat is gewoon vrouwvriendelijke zorg.

Kunstverlossing
In Tilburg zijn de eerste stappen genomen naar deze reorganisatie, alleen de financiering en regelgeving stuit nog op problemen. Reuwer en zijn collega’s proberen zoveel mogelijk met verloskundigen uit de regio samen te werken, de meeste verloskundigen zijn enthousiast. Nu de officiële instanties en de rest van het land nog.

Kunstverlossing
Reuwer schenkt nog een kop koffie in. De rest van de middag zal hij waarschijnlijk besteden aan administratie, of aan de drukproeven van zijn nieuwe boek met als ondertitel The Challenge of Normal Childbirth. Maar liever had hij het druk gehad met zijn echte vak.

Kunstverlossing
Nederlandse vrouwen moeten volgens hem in opstand komen. ‘Ze moeten goede zorg eisen. Eens in de vier uur komen kijken, is geen zorg. Ze moeten dus aan hun verloskundige vragen: wie blijft er bij me tijdens de bevalling? Kan ik een ruggenprik krijgen? En hoe lang gaat mijn bevalling duren?’

Meer over