Afweer bij reuma mag opnieuw beginnen

Bij sommige kinderen met ernstige reuma helpt geen enkel medicijn. Ze belanden in een rolstoel of overlijden. Een nieuwe therapie, waarbij het ontspoorde afweersysteem zijn geheugen wordt ontnomen, biedt misschien soelaas....

KINDEREN MET ernstige jeugdreuma worden sinds kort op een nieuwe manier geholpen. De behandeling bestaat uit transplantatie van eigen beenmerg, gecombineerd met antistoffen tegen bepaalde witte bloedcellen, een cytostaticum en bestraling. Er zijn ook plannen voor een zelfde therapie bij volwassenen.

De ziekte bij de kinderen die voor deze behandeling in aanmerking komen, wordt steeds ernstiger. De patiëntjes worden invalide en komen uiteindelijk in een rolstoel terecht. Soms sterven ze zelfs aan de aandoening.

Prof. dr. J. Vossen is kinderarts in het Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL) en projectleider van de jeugdreuma-studie waaraan ook het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht en het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam deelnemen. De drie centra zullen gezamenlijk de komende vier jaar ruim dertig jonge reumapatiënten volgens de nieuwe methode behandelen. Twee van hen zijn al geholpen.

Het is een uniek onderzoek op het gebied van reuma. Althans: in de literatuur is nog geen melding gemaakt van andere groepen die eenzelfde aanpak hebben beproefd, voegt Vossen er voorzichtig aan toe. De nieuwe therapie is al wel bij andere auto-immuunziekten toegepast, zoals multiple sclerose.

Reuma is eveneens een auto-immuunziekte. Het onderliggende proces hierbij is deels nog een raadsel. De gedachte is dat op een zeker moment micro-organismen zoals virussen of bacteriën bepaalde witte bloedcellen - de T-lymfocyten - prikkelen waarna deze geactiveerd raken. Samen met andere witte bloedcellen gaan de T-lymfocyten de strijd aan tegen de kleine indringers.

Maar cellen in gewrichten aan de buitenkant hebben kenmerken die lijken op die van de micro-organismen waarop de T-lymfocyten zich oriënteren. Deze witte bloedcellen zien geen verschil meer en vallen dus ook de lichaamseigen gewrichtscellen aan.

Toch: óf micro-organismen inderdaad de ontstekingsreactie uitlokken, is niet duidelijk. In geen enkel onderzoek zijn ze opgespoord. Dat de T-lymfocyten een centrale rol spelen bij de aanval op de gewrichtscellen, staat wél vast.

De huidige therapie voor reuma bestaat voornamelijk uit ontstekingsremmers in combinatie met fysiotherapie. In het begin worden de lichtere ontstekingsremmers ingezet. Slaan deze onvoldoende aan, dan volgen de zwaardere middelen zoals prednison of methotrexaat.

De conventionele kuren kunnen maanden tot jaren duren voordat het ontstekingsproces tot rust komt. Vooral patiënten bij wie slechts enkele gewrichten zijn aangedaan, hebben goede kans op definitieve genezing. Echter bij 10 tot 25 procent van de kinderen met jeugdreuma blijken onstekingsremmers helemaal niet aan te slaan. Bij hen ontwikkelt de ziekte zich gestaag verder. In Nederland betreft het jaarlijks enkele tientallen patiënten.

Vossen: 'Je kunt in deze gevallen blijven doorgaan met de therapie en wachten tot die wel werkt, maar dat lijkt ons volstrekt zinloos. Bovendien hebben de zware reumamiddelen allerlei bijwerkingen en vergroten ze het risico op infecties. Vandaar dat we nu de nieuwe therapie willen gaan toepassen.'

Het doel van de behandeling is, het afweersysteem van de patiënten uit te schakelen en het geheugen van dat systeem te wissen waarna het zichzelf opnieuw moet programmeren tegen indringers van buitenaf. De hoop is dat tijdens deze herkansing de nieuwe T-lymfocyten niet meer ontsporen en de gewrichtscellen voortaan met rust laten.

Om dit doel te bereiken, wordt bij de patiënten eerst het beenmerg uit de bekkenbeenderen afgenomen en ingevroren bewaard. In het beenmerg, een vloeibare substantie, zitten de zogenoemde stamcellen - ook wel voorlopercellen genoemd - die later kunnen uitgroeien tot rode of witte bloedcellen of bloedplaatjes. Deze stamcellen zijn dus nog vrij ongespecialiseerd: ook de voorlopercellen van de T-lymfocyten hebben nog geen immunologisch geheugen gemaakt.

Na het aftappen van het beenmerg volgt de conditionering van het kind, zoals Vossen dat noemt. Het lichaam dient hierbij zoveel mogelijk te worden geschoond van rijpe T-lymfocyten die zich in bloed en weefsels bevinden. Deze zijn al geprogrammeerd en vormen een bedreiging voor de gewrichtscellen.

Dat elimineren van T-lymfocyten gebeurt met een mix van het cytostaticum cyclofosfamide, antistoffen tegen de T-lymfocyten en lichte bestraling. Vossen: 'Bij kinderen met ernstige beenmerguitval wordt deze combinatie al langer toegepast als voorbereiding op een beenmergtransplantatie.' Niet alleen het lichaam, ook het verwijderde beenmerg wordt zoveel mogelijk van rijpe T-lymfocyten ontdaan. Ten slotte krijgt de patiënt het redelijk schone beenmerg terug, waarna de stamcellen zich kunnen gaan specialiseren en het geheugen van het afweersysteem zich opnieuw kan opladen.

Dat de onderzoekers geen schoon beenmerg van een gezonde donor transplanteren, heeft volgens Vossen ermee te maken dat de conditionering van het kind dan veel zwaarder moet zijn om afstotingsverschijnselen tegen te gaan. De bijwerkingen en de mogelijke weefselschade zijn dan navenant.

De kinderarts uit Leiden heeft veel vertrouwen in de nieuwe therapie. Dit optimisme put hij onder meer uit onderzoek van TNO bij reumatisch gemaakte ratten. Hieruit bleek dat de dieren na een zelfde behandeling waren genezen. Verder hebben beenmergtransplantaties bij mensen aangetoond dat patiënten met bijvoorbeeld leukemie niet alleen wat deze ziekte betreft baat hebben bij de transplantaties, maar dat door het gezonde beenmerg als neveneffect ook eventuele auto-immuunziekten verdwenen.

'Blijkt de therapie een succes, dan willen we voortaan zo snel mogelijk erachter komen of een ernstige reumapatiënt wel of niet op ontstekingsremmers reageert. Is dit niet het geval, dan kunnen we direct met de nieuwe behandeling beginnen om invaliditeit te voorkomen. Want aangedane weke delen zoals kapsels en spieren herstellen zich nog wel, maar eenmaal beschadigd bot en kraakbeen niet meer.'

Het AZL begint, samen met het Academisch Ziekenhuis Nijmegen, binnen enkele maanden met een zelfde behandeling bij volwassenen. Het gaat hier om patiënten met sclerodermie, een vorm van reuma die niet alleen de gewrichten aantast, maar ook de inwendige organen.

Dat het verschillende vormen van reuma betreft, is de reden dat de therapie apart voor volwassenen en kinderen wordt bestudeerd. Bovendien is het risico van beenmergtransplantaties bij volwassenen veel groter dan bij kinderen: een sterftekans van 5 à 10 procent tegenover 1 procent.

John Ekkelboom

Meer over