'We zijn niet onfeilbaar'

Hersenchirurg Henry Marsh schreef er eerder dit jaar al een geruchtmakend boek over: er gaat geregeld iets mis bij riskante operaties. Hoe is het, om met iemands leven in je handen, snel beslissingen te moeten nemen, om te gaan met stress, en te weten dat het fout kan gaan? Drie Nederlandse topchirurgen over de hardheid van hun vak - inclusief de inschattingsfouten.

Wouter Scheepstra
null Beeld anp
Beeld anp


Naam
Anco Vahl (53)
Woonplaats Landsmeer
Functie Vaatchirurg in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam
Riskante operaties Een acuut aneurysma van de aorta, een gebarsten hoofdslagader

Vaatchirurg Anco Vahl ziet maandelijks patiënten binnenkomen met een gebarsten hoofdslagader. 'Sommigen overlijden al op de Eerste Hulp. Als het tot een operatie komt, is de overlevingskans 50 procent.' Vahl moet snel beoordelen of een operatie kansrijk is. 'Het is stoppen of doorgaan, het mes erin of niet. Ik neem voortdurend beslissingen.'
Jaarlijks zijn er zo'n tien sterfgevallen waarbij hij persoonlijk betrokken is. 'Daar zitten hooguit twee patiënten tussen die ik daadwerkelijk ken, omdat ik ze jaren onder controle heb. De andere gezichten zie ik op de operatietafel voor de eerste keer.'

Het kan gebeuren dat een patiënt door een fout overlijdt. 'Vanwege het vele bloed dat vrijkomt, heb je soms het gevoel dat je in troebel water zit te tasten. Een inschattingsfout ligt dan op de loer. Soms ga je in alle snelheid linksaf, terwijl je beter rechtsaf had kunnen gaan. Of je zet een steek en denkt: shit, die had ik wat voorzichtiger moeten zetten. Of er zit net een rotte plek, die je niet had kunnen zien. Dan heb je pech. Dat is een drama voor de patiënt en zijn familie. En voor mij? Dat kan wel even lastig zijn.'
Na 'een korte check met het team' informeert Vahl de familie. 'Als de patiënt is overleden, zeg ik: 'We zijn net klaar. Het is helaas niet gelukt.' Na die twee zinnen is het even stil. Meestal vraagt de partner of een van de kinderen: 'Is hij overleden?' Ik reageer dan: 'Ja, hij is overleden.' Ook als de familie in huilen uitbarst, blijft Vahl zitten voor vragen. 'Vaak vermannen mensen zich na de eerste huilbui.'
Na de operatie gaat in zijn auto stevige muziek aan: Machine Head, Metallica, Muse. 'Ik heb het dan over een operatie waarbij ik me drie uur het leplazerus heb gewerkt en waarvan het zweet nog op mijn voorhoofd staat.' Thuis in Landsmeer, waar hij met zijn vrouw en drie kinderen woont, is hij weinig spraakzaam. 'Het kan een mededeling zijn aan mijn vrouw: 'Ik had vanavond een gebarsten aneurysma en kreeg het niet voor elkaar.' Met een biertje en chips ploft hij op de bank. 'Dan ga ik een beetje zappen: wat nieuws, een krimi, een CSI-ding.'

De volgende dag wordt de operatie met zijn team nabesproken, later volgt een complicatiebespreking. 'Als het is misgegaan, kun je aangeven dat je het misschien anders had moeten doen. Het wordt dan een groepsprobleem. Zie het als een therapeutische sessie. Daardoor hebben veel chirurgen geen psychiater nodig.' Soms bespreekt Vahl een operatie na met een collega. 'Daarna is het afsluiten en doorwerken. Op naar de volgende.'
Een keer deed Vahl een experimentele operatie. 'Het ging om een 76-jarige man met een scheur in de aortaboog. Hart- en longchirurgen wisten: hij gaat het niet halen. Ze vroegen: Weet jij nog wat? Ik zei: 'Ik kan het proberen, maar dan wordt het alles of niets.' Wat ik deed, was ooit beschreven, maar had nog nooit iemand gedaan.'
Tijdens de operatie bracht Vahl via de lies een stent in. 'Op het scherm zag ik hoe de metalen draadjes aan de bovenkant van de stent aan de hartkleppen bleven hangen. Hij overleed meteen.' Op dat moment wist Vahl dat hij een stent zonder metalen draadjes aan de bovenkant had moeten pakken. 'Ik heb toen wel een kastje in de operatiekamer kapotgetrapt. Maar ik zit er niet mee. Je leert ervan. Dat klinkt boud, maar je moet blijven oefenen om de expertise op te stuwen.'
Bij vrijwel alle riskante operaties zijn de patiënten op leeftijd. 'Als iemand van 83 jaar sterft, is dat voor mij makkelijker dan een jong iemand. Dat ik het zelf kan zijn of mijn vader, nee, daarover denk ik niet na.'
Soms opereert hij patiënten uit voorzorg. 'Als je die beslissing na veel wikken en wegen neemt en iemand gaat toch dood, vergeet je dat niet meer. Het komt voor dat je de dochter van zo'n man in het winkelcentrum tegenkomt. Dan denk ik altijd: potverdorie, misschien had ik die operatie niet moeten doen.'

Een traan laat hij nooit. 'Op mijn 16de huilde ik voor het laatst. Ik had in die tijd last van astma en was benauwd. Door het huilen werd mijn benauwdheid erger. Toen wist ik: van janken word ik niet beter.'
Maar Vahl is geen afstandelijk mens, benadrukt hij. 'Emotie is meer dan tranen en privé is het toch anders. Met m'n kinderen ben ik een prima knuffelaar.' Hoe hij met leven en dood in zijn werk omgaat: Vahl vindt het zelf geen normale reactie. 'Wij chirurgen zijn misschien een beetje verknipt, dat weet ik ook wel. Maar het werkt wel zo prettig. Ik denk dat ik daarom chirurg ben geworden, omdat ik er tegen kan. Ik ben niet emotieloos, maar professioneel.'

null Beeld Marc Driessen
Beeld Marc Driessen


Naam
Geert Kazemier (50)
Woonplaats Rotterdam
Functie Gastrointestinaal (maag-darmkanaal) en transplantatiechirurg, directeur Stichting VUmc Cancer Center Amsterdam
Risicovolle operaties Leverresecties en -transplantaties

In het VUmc verricht Geert Kazemier tientallen keren per jaar leverresecties, operaties waarbij hij tumoren uit de lever verwijdert. 'Er zitten ingrepen tussen waarbij 10 procent van de patiënten niet thuiskomt.' Je kunt maximaal 75 procent van de lever weghalen. 'De lever heeft een herstellend vermogen; ze groeit weer aan. Pas als de lever weer groter is, wordt het gevaar minder. Haal je 80 procent van de lever weg, dan gaat iemand binnen drie weken dood. Het is een wankel evenwicht.'
Dat Kazemier het leven van mensen in zijn handen heeft, is voor hem 'geen big deal'. 'Het is meer dat mijn moeder het tegen me zegt. Je praat met iemand die meer dan twintig jaar ervaring heeft met heel actief opereren. Negentig van de honderd operaties zijn voor mij een walk in the park. Ik wil niet opscheppen, maar ik kom niet met bezwete oksels uit de operatiekamer.'
In de twee jaar dat Kazemier in het VUmc werkt, overleden er twee patiënten. Daarvoor leidde hij het levertransplantatieprogramma in het Rotterdamse Erasmus MC. Hier stonden meer riskante operaties op het programma. 'In het laatste Rotterdamse jaar verloren we zeven patiënten. Dat is wel zo'n beetje het maximum.'
Als eerste chirurg in Nederland voerde hij met zijn team operaties uit waarbij gezonde donoren een deel van hun lever afstonden. 'Gezonde mensen ondergaan dan een operatie met een sterfterisico. Dat is heftig.' Het gezonde deel van de lever werd daarna getransplanteerd naar de patiënt waarbij de zieke lever net was verwijderd. 'Je moet de zieke en gezonde donorlever zodanig weghalen dat daarna, bij de transplantatie, de vaatstructuren goed op elkaar aansluiten. Het is 'technically demanding'. Het zijn operaties waarbij je na afloop zin hebt in een biertje.'

De chirurg voelt zich verantwoordelijk voor het leven van de patiënt. 'Maar ik droom er nooit over. Je moet een manier hebben om emoties niet te veel toe te laten. Als ik tegen jou zeg: 'Loop over die stippellijn', dan loop je daar recht overheen. Maar heb je links of rechts van die stippellijn een ravijn, dan val je erin. Je moet zorgen dat de afgrond naast de stippellijn niet te diep is. Hiermee at ease zijn, is cruciaal om het vak te beheersen.'
Tien jaar geleden was hij minder betrokken bij patiënten en hun verhaal. 'In die tijd hield ik me meer bezig met mezelf en het technisch goed uitvoeren van de operatie.'
Kazemier trekt een parallel met pianospelen. 'Als je talent hebt en veel oefent, kun je misschien fantastisch Rachmaninov spelen. Maar misschien moet je nog verder komen om het te beleven. Dat je niet meer bezig bent met de noten en de techniek, maar vrij bent in je hoofd. De kunst is dat het vanzelf gaat. Zo ervaar ik dat nu bij operaties.'

Een patiënt gaf hij ooit vier keer een levertransplantatie. 'Dat was elke keer een dilemma. Als de één een transplantatie krijgt, is er voor een ander geen plek.' Het ging om een 26-jarige jongen. 'Toen hij na de derde mislukte operatie ontwaakte, zei hij: 'We can rebuild him, we have the technology', een zin uit de intro van 6 Million dollar man. Zijn relativerende humor, daar had ik wat mee.' Een paar weken na de vierde operatie overleed hij. 'Achteraf denk ik dat ik te betrokken was.'
Als Kazemier een technisch moeilijke operatie tot een goed einde brengt, gedraagt hij zich rustig. 'Ken je het Italiaanse woord sprezzatura? Het betekent bestudeerde nonchalance. Zo'n houding lijkt natuurlijk, maar is het niet. 'Mijn cool is dat ik overdreven relaxed ben, terwijl ik eigenlijk heel blij ben.' Op weg naar huis in Rotterdam geeft hij 'misschien wat meer gas'. De volumeknop draait hij open. Armin van Buuren zet hij dan op. Of opera, dat kan ook. 'Het moet een beetje bombastisch zijn, een beetje groots.'
Bij een slechte afloop is het anders. 'Dan ben je zo moe. Dan is dit vak niet leuk.' Op die momenten worstelt Kazemier met de waaromvraag. 'Waarom heb ik dat steekje gezet? Waarom ben ik creatief linksom gegaan, terwijl ik misschien rechtsom had gemoeten? Had ik niet een ander besluit moeten nemen? Dat is confronterend.'

Evalueren doet hij met zijn team. 'Als het slecht is gegaan, wil je als collega's bij elkaar zitten. Je gaat de verantwoordelijkheid verdunnen. Bij andere chirurgen kun je makkelijker troost vinden. Zij begrijpen het.' Kazemier kan de neiging hebben anderen de schuld te geven. 'Ik denk dan: ik heb mijn deel wel goed gedaan. En ik voel iets van schaamte. Mensen leggen hun leven in mijn handen. Ze geven mij het vertrouwen en ik beschaam dat.'

null Beeld Marc Driessen
Beeld Marc Driessen


Naam
Carel Goslings (45)
Woonplaats Amsterdam
Functie Traumachirurg in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam.
Riskante operaties Zware ongevalschirurgie, schot- en steekwonden

Voordat Carel Goslings als traumachirurg in het Academisch Medisch Centrum (AMC) aan de slag ging, reed hij motor. 'Maar daarmee ben ik snel gestopt. Door motorongelukken zie ik mensen met zulke ernstige letsels binnenkomen. Motorrijden is onhandig om te doen.'
Regelmatig zijn er operaties met een groot overlijdensrisico. Goslings: 'Het kan een paar keer per maand voorkomen, maar ook wel eens een maand niet.' Soms gaat het om een slachtoffer van een schiet- of steekpartij. 'Uit ervaring weet ik dat de informatie in de media vaak niet correct is. Dan staat er 'zwaargewond afgevoerd', terwijl dat niet zo is. Maar soms ook wel. Dan probeer je een leven te redden.'
Veel vaker voert Goslings operaties uit waarbij hij een handicap moet zien te voorkomen. 'Als ik in een wervelkolom een schroef verkeerd zet, kan de patiënt zijn been niet meer bewegen.'

Als een zwaargewonde patiënt de traumakamer van het AMC binnenkomt, staat Goslings klaar met tien, soms vijftien man. Een verrijdbare CT-scanner gaat over het bed. Een computerstem vertelt om de tien minuten hoe lang de traumachirurg en zijn team bezig zijn. 'Het tempo moet er goed in zitten, daar ben ik enorm op gefocust. Ik ben getraind om levensreddende maatregelen te nemen.'
Goslings wil eerst het overzicht krijgen. Wat is er gebeurd? Wat is de conditie van de patiënt? Wat laten scans en foto's zien? 'De verleiding kan groot zijn om extra foto's te maken of nog een slangetje te plaatsen, maar je moet zo snel mogelijk door naar de volgende fase. Ga je linksaf naar de intensive care of rechtsaf naar de operatiekamer? Als ik dat soort keuzen niet goed maak, kan een patiënt overlijden. Bij bijvoorbeeld een bloeding in de buik weet je nooit wanneer het opeens bergafwaarts kan gaan.'
Leidinggeven is een belangrijk onderdeel van zijn vak, ook omdat er hulpverleners en specialisten uit verschillende disciplines aan een bed staan. 'In acute situaties dreigt chaos. Je moet altijd vooruit denken. Het is een logistieke machine en die moet gesmeerd zijn.'
Is een patiënt bij binnenkomst bijna dood, dan belandt hij soms meteen op de operatietafel. Zoals laatst, bij een motorrijder, een dertiger met een open bekkenbreuk en beschadigde buikorganen. 'Het lag helemaal open van onder; het bloed kwam er hard uit. Hij dreigde dood te bloeden.' Ook na de operatie stopte het bloeden niet. Daarop gaf Goslings het sein: naar de interventieradioloog, een verdieping hoger. 'Soms zitten bloedingen zo diep dat wij ze niet kunnen zien. Wat een interventieradioloog doet, is omgekeerd dotteren, bloedvaten dichtmaken. Dat kan een levensreddende aanvulling zijn.' Door adequaat handelen overleefde de man het ternauwernood.
Een bedankje kreeg Goslings niet. 'Dat mensen je expliciet bedanken, komt weinig voor. De keer dat het wel gebeurt, doet me dat wat.'
Bij complexe operaties onder maximale druk stroomt de adrenaline door zijn lichaam. 'Het kan voorkomen dat ik na een succesvolle afloop even mijn vuist bal op de gang.' Onderweg naar zijn huis in Amsterdam-Zuid gaat 'Radio 538 of een ander populair radiostation' hard aan. 'Het ontladen gebeurt in dat korte ritje naar huis. Je bent excited.' Thuis vertelt hij nooit spontaan over zijn werk. 'Wel kan het zijn dat ik opeens weg moet, ook bij nacht en ontij. Dat kun je wel eens tegen je kinderen zeggen dat er een patiënt is die een ongeluk heeft gehad.'

Maakte Goslings wel eens een cruciale fout? 'Meestal is het een combinatie van letsels en factoren die een rol spelen. Het kan zijn dat je achteraf denkt: misschien had ik toch eerst via de angiokamer moeten gaan voor röntgenopnamen. We zijn goed getraind, maar niet onfeilbaar.'
Het overlijden van een patiënt kan een paar uur door zijn hoofd malen. 'Daarna zet je er een punt achter. Er volgt een moment van nabespreken en een paar weken later, als alle gegevens bekend zijn, gebeurt dat nog een keer. We vormen een hecht team.'
Bij het nemen van beslissingen laat hij zich nooit leiden door emoties. 'In kritieke situaties kan ik me goed concentreren. Dat zit in mijn karakter. Dat is iets anders dan dat ik er geen gevoel bij heb. Gaandeweg heb ik meer gevoel gekregen voor het verhaal van de patiënt en zijn familie.'
Geraakt door de uitkomst van een operatie is hij zelden. 'Maar als een kind van 9 jaar overlijdt, is dat verschrikkelijk. Je praat met de familie, ziet het kind liggen en weet: een gezin is gebroken. Ik heb een zoon van 14 en een dochter van 10. Dan pink je wel een traantje weg.'

null Beeld Marc Driessen
Beeld Marc Driessen

Opzienbarend boek van Britse hersenchirurg

'Echt lastige operaties krijg je alleen onder de knie door veel oefening, maar dat betekent dat je aanvankelijk allerlei fouten maakt en een heel spoor van beschadigde patiënten trekt', schrijft hersenchirurg Henry Marsh in zijn boek Allereerst niet schaden, dat in juli verscheen (nieuwamsterdam.nl/allereerst-niet-schaden). Hij wilde laten zien dat opereren mensenwerk is. 'Tijdens een operatie kan veel misgaan en er gáát ook veel mis.' Marsh wilde daar accuraat en eerlijk over schrijven. Met zijn boek baarde hij veel opzien in Groot-Britannië. Er is nu een debat gaande over hoe artsen getsimuleerd kunnen worden medische missers te melden.

Meer over