Kanker van de kankertherapie

Behandeling van kanker vergroot de kans dat sommige ex-patiënten later opnieuw tumoren ontwikkelen. Toch kunnen aangepaste therapie en controle het risico verkleinen....

DR. IR. Floor van Leeuwen, kankeronderzoekster, is vooral geïnteresseerd in nieuwe behandelingen die de patiënt genezen, maar die later soms ook negatieve gevolgen hebben. Ze werd bekend door haar research over de relatie tussen de pil en borstkanker. Al jaren doet ze onderzoek naar het ontstaan van nieuwe tumoren als direct gevolg van chemotherapie of bestraling. En ze bekijkt (samen met dr. C. Burger van de Vrije Universiteit Amsterdam) of de hormoonstimulatie die vrouwen bij IVF krijgen, later in het leven kanker kan veroorzaken.

Van Leeuwen (40) is hoofd van de afdeling Epidemiologie van het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam. Op 7 juni krijgt ze de Prof. dr. P. Muntendam-prijs - vijftigduizend gulden, te besteden aan kankerbestrijding.

Ze praat geestdriftig over haar werk. Bezorgd is ze echter wel dat berichten over het ontstaan van nieuwe tumoren als gevolg van de therapie tegen kanker, onrust kunnen zaaien onder patiënten die nog middenin zo'n behandeling zitten of die de behandeling al jaren achter de rug hebben. Ook al beseft ze dat deze mensen, ondanks de risico's, meestal geen andere keuze hebben dan zich te laten behandelen. Immers, de sterk gestegen genezingskansen van patiënten met de ziekte van Hodgkin, zaadbalkanker en kindertumoren zijn geheel te danken aan chemotherapie en bestraling.

'Als je weet wat de risico's voor de lange termijn zijn, kun je patiënten in elk geval beter voorlichten en ze eventueel jarenlang onder controle houden. Daardoor kun je eventueel nadelige gevolgen van de behandeling zo vroeg mogelijk opsporen en behandelen, met een betere prognose voor de patiënt', zegt ze. 'En de kankerbehandelingen kunnen worden aangepast. Het is een voortdurend zoeken naar een balans tussen de grootste effectiviteit en de minste bijwerkingen.'

Van Leeuwen deed de afgelopen jaren onderzoek onder patiënten met de ziekte van Hodgkin - lymfklierkanker - personen met zaadbalkanker en mensen die al op jonge leeftijd borstkanker hebben gehad. Het bleek dat chemotherapie en bestraling een sterk vergrote kans kunnen geven om later in het leven opnieuw kanker te krijgen. Van radioactieve straling was dat al sinds Hiroshima bekend, maar ook de cytostatica, kankergeneesmiddelen, kunnen kankerverwekkend zijn.

Voor haar promotie-onderzoek keek Van Leeuwen hoe het patiënten is vergaan die tussen 1966 en 1986 voor de ziekte van Hodgkin waren behandeld. 'Tot de jaren zestig was Hodgkin niet goed te genezen. Maar een combinatietherapie met vier verschillende kankergeneesmiddelen bleek zeer succesvol. Door de verbeterde behandeling van de ziekte konden veel patiënten genezen voor wie vroeger geen doeltreffende therapie bestond.'

De grote successen hadden echter ook negatieve gevolgen. Onder de ex-Hodgkinpatiënten werd vaker een tweede primaire tumor gevonden. Bij deze patiënten bleek veel vaker dan gemiddeld leukemie voor te komen, een ziekte die zeldzaam is. En nogal wat genezen patiënten waren verminderd vruchtbaar. Als ze ook waren bestraald was de kans op borstkanker voor het vijftigste jaar, op longkanker of een hartinfarct soms veel groter dan onder de gehele bevolking.

'Het gaat bij Hodgkinpatiënten meestal om jonge mensen met nog een lang leven voor zich. Leukemieën na bepaalde chemotherapieën openbaren zich meestal tussen de twee en tien jaar na de behandeling. Nieuwe tumoren in organen die zijn bestraald, manifesteren zich soms pas tien tot vijftien jaar na behandeling.'

Inmiddels is de chemotherapie aangepast, zegt Van Leeuwen. 'Er kan worden gekozen voor een lagere dosering die wel werkt, maar die zo min mogelijk bijwerkingen heeft. Andere kankergeneesmiddelen, die minder giftig zijn, kunnen bovendien voorkomen dat iemand onvruchtbaar wordt. Een nieuwe therapie met zeven verschillende kankergeneesmiddelen geeft een veel kleinere kans op leukemie. Dat probleem speelt niet meer zo'n grote rol.'

De risico's van bestraling - de radiotherapie - zijn moeilijker aan te pakken, zegt Van Leeuwen. En die risico's zijn groter voor kinderen en jonge mensen, bij wie de cellen in allerlei weefsels zich nog delen. In het bestraalde gebied kan zich later opnieuw kanker voordoen. Zo komen borst- en longkanker acht keer vaker voor na een bestraling van het bovenlichaam van jonge Hodgkinpatiënten. Toch is bestraling in de meeste gevallen nodig om de patiënten te kunnen genezen. Momenteel wordt wel onderzoek gedaan of genezing ook bereikt kan worden met een wat kleinere bestralingsdosis.

'Je kunt met deze nieuwe kennis besluiten patiënten langdurig onder controle te houden en hun gerichte adviezen geven. Zo worden vrouwen die op jonge leeftijd voor de ziekte van Hodgkin zijn bestraald, in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis nu gescreend op borstkanker. Patiënten zouden ook moeten stoppen met roken, omdat roken en bestraling elkaars effect bij het ontstaan van longkanker versterken.'

Maar niet alleen bestraling of chemotherapie kunnen leiden tot het ontstaan van nieuwe tumoren. Ook aan hormonale therapie kleven risico's. Zo kan het meest effectieve geneesmiddel tegen borstkanker, tamoxifen, zich verheugen in grote wetenschappelijke belangstelling. Tamoxifen verlaagt de kans om te overlijden aan borstkanker met 17 procent, zo blijkt uit onderzoek. Maar het verhoogt de kans op baarmoederkanker, die overigens goed te behandelen is.

Dat risico is niet zo groot, zegt Van Leeuwen en valt in het niet bij de enorme levenswinst. In het aprilnummer van het tijdschrift Kanker zet Van Leeuwen, samen met L. Bergman en J. Benraadt, de feiten nog eens op een rij. Tamoxifen wordt aangeboden aan vrouwen met borstkanker. Van Leeuwen: 'Het is weinig acuut toxisch. Patiënten worden er niet ziek van en hebben geen last van haaruitval. Het wordt gegeven aan vrouwen na de overgang, die het soms jarenlang slikken.'

Tamoxifen werkt goed bij borstkanker, maar kan in de baarmoeder kanker veroorzaken. Uit onderzoek onder duizend borstkankerpatiënten blijkt dat na tien jaar 62 sterfgevallen als gevolg van borstkanker zijn voorkomen, maar dat 10 extra patiënten baarmoederkanker als gevolg van tamoxifen hebben gekregen. Het voordeel weegt hier op tegen het nadeel, vinden Van Leeuwen en haar mede-auteurs. 'De vrouwen die tamoxifen slikken, moeten wel alert blijven en bijvoorbeeld bloedverlies direct melden.'

Niet bekend

Als er meer kennis komt over genetische gevoeligheid, kan er op genen worden getest, denkt Van Leeuwen. 'Je zou dan kunnen besluiten om de ene patiënt wel te bestralen, maar een andere niet. Onderzoek naar die genetische gevoeligheid is nog maar net begonnen.'

'Gelukkig', zegt Van Leeuwen, 'vind je in het onderzoek soms ook dat er geen of nauwelijks nadelige gevolgen van een behandeling zijn. Zo blijkt uit ons onderzoek dat de kankergeneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van zaadbalkanker en borstkanker geen leukemie veroorzaken.'

Suzanne Baart

Meer over