AnalyseTekort aan medische hulpmiddelen

Té efficiënte zorg werkt tekorten in de hand − hoe moet het dan wel?

De Nederlandse keuze voor efficientie in de zorg lijkt zich nu te wreken. Aan alles was de afgelopen tijd een tekort, van wattenstaafjes tot griepprikken. Moet de zorg zich meer op de lange termijn gaan richten? ‘De Deltawerken hebben weinig opgebracht, en toch is het goed dat ze er zijn.’

In het Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein helpen IC-buddy's met het aankleden van de verplegers die de ic betreden.Beeld Raymond Rutting

Het Elisabeth-TweeStedenziekenhuis in Tilburg heeft sinds deze zomer weer een extra magazijn, waar ruime voorraden mondkapjes, handschoenen en schorten liggen. Er is genoeg voor minimaal acht weken aan veelvuldig gebruik. Komt die grens in zicht, dan gaat inkoopmanager Kim Boots onmiddellijk de markt op.

Vóór de coronacrisis had het ziekenhuis een voorraad van maximaal twee weken. Kwam het griepseizoen eraan, dan bestelde ze gewoon wat extra middelen. ‘We zochten altijd naar het optimum qua gebruik’, vertelt Boots. ‘Dode voorraad staat daar alleen maar, kan over datum raken, neemt vierkante meters in en kost dus geld.’

Tot problemen leidde de krappe voorraad nooit. ‘We hadden altijd voldoende’, zegt Boots. ‘We wisten bij wie we konden bijbestellen, en we hadden alternatieven achter de hand als onze vaste leveranciers even niet konden leveren.’

Tot een beest op de wildmarkt van Wuhan een voorbijganger in het gezicht hoestte en de wereld er heel anders uitzag.

De pandemie leidde in Nederland tot ongekende tekorten. Aan mondkapjes. Aan schorten. Aan ic-bedden. Aan verpleegbedden. Aan geschoold personeel. Aan wattenstaafjes. Aan coronatesten. En deze week nog: aan griepprikken. Is de geroemde Nederlandse efficiëntie niet bovenal onverstandige zuinigheid?

Mazzel voor Duitsland

‘Het probleem van vandaag is de prijs van het succes van gisteren’, zegt Arjen Boin, hoogleraar crisismanagement aan de Universiteit Leiden, ‘want in normale tijden is efficiency een fantastisch idee’. Nederland is daar zo goed in, dat ‘we een heel goed gezondheidssysteem hebben kunnen opzetten voor relatief weinig geld’. Het hield de zorgpremie binnen de perken en gaf ruimte om het geld aan andere dingen uit te geven.

In Duitsland was die efficiency minder maatgevend in de zorg, ‘en die hebben nu mazzel’, zegt Boin. ‘Die extra bedden waren echt niet bedacht voor als er een pandemie voorbijkwam. Zij hebben een ander beeld van efficiency, dat kunnen ze zich gewoon veroorloven.’

Al heeft dit wel weer gevolgen op andere vlakken, zegt Menno van Duin, lector crisisbeheersing aan het Instituut voor Fysieke Veiligheid. ‘Je kunt daar bijna nergens betalen met pin, er zijn veel wegopbrekingen, en de trein van Amsterdam naar Berlijn doet er ruim zes uur over. Het is niet zo dat Duitsland het over de volle breedte beter doet. Het is altijd een kwestie van plussen en minnen.’

Het is een gevolg van het ‘gezondheidstrilemma’ waar alle Europese landen mee worstelen, zegt Jochen Mierau, hoogleraar economie van de volksgezondheid aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zorg moet van hoge kwaliteit zijn, voor iedereen toegankelijk, en dat tegen lage kosten. ‘Dat is niet per se met elkaar in overeenstemming. Dus moet je concessies doen.’

 Filosofische wezensvraag

Waar Duitsland ervoor koos ‘gewoon heel veel geld aan zorg te besteden’, koos Nederland de efficiency-route. Mierau: ‘De teneur de afgelopen twintig jaar was dat je de kosten kunt beheersen door alles in het verzekerde pakket te beoordelen op kosteneffectiviteit.’ Medicijnen, leefstijlinterventies, nieuwe behandelingen, van alles wordt bekeken – het liefst in dubbelblinde, gerandomiseerde onderzoeken, ook wel randomized controlled trials (RCT’s) – of het niet te veel kost voor wat het oplevert.

‘De filosofische wezensvraag’ die dat oproept, zegt Mierau, ‘is of je vindt dat volksgezondheid de optelsom is van kosteneffectieve interventies’. De hoogleraar vindt van niet. ‘Juist volksgezondheid is de optelsom van allerlei kleine handelingen die op zichzelf misschien niet kosteneffectief zijn, maar allemaal samen een groot verschil kunnen maken.’

Neem overgewicht, geeft Mierau als voorbeeld. Voor de volksgezondheid zou het een stuk beter zijn als elke Nederlander één kilo afvalt. Met een suikertaks of een beperking aan de hoeveelheid calorieën in voedsel is dat best te bereiken. ‘Maar de effectiviteit is niet te onderzoeken in een RCT. Je kunt niet in de helft van Nederland de suiker uit de cola halen en in de andere helft niet.’

Dat voeren we dus niet in, maar operaties waarbij patiënten een maagverkleining krijgen en daardoor 30 kilo afvallen laten zich wel in een RCT onderzoeken. ‘Op zich een uitstekende behandeling waarmee de patiënt goed geholpen is, maar het draagt natuurlijk weinig bij aan de volksgezondheid.’

Slecht gespeeld

Mierau ziet een parallel met pandemievoorbereidingen. ‘De zorg is op korte termijn efficiënt ingericht, niet op een pandemie eens in de honderd jaar.’ Het is volgens Mierau een schoolvoorbeeld van waar het de afgelopen dertig jaar is misgegaan. ‘De overheid bracht dingen naar de markt, decentraliseerde waar mogelijk. Dan is het ook haar taak om in de gaten te houden dat de optelsom van individueel efficiënte besluiten niet per se leidt tot een gezamenlijke efficiënte uitkomst. Dat spel heeft de overheid slecht gespeeld.’

Terwijl, het kan wél. Mierau: ‘Onze dijken zijn wel gebouwd om eens-in-de-eeuw-stormen te doorstaan.’

Die Deltawerken, zegt hoogleraar Boin, ‘hebben tot nu toe bitter weinig opgebracht in termen van effectiviteit’. Een tweede watersnoodramp had zich ook zonder de miljardeninvestering niet voorgedaan, de afgelopen 77 jaar. En toch is het goed dat ze er zijn. Ze zijn als het ware een vorm van ‘slack’, van reserves waarvan je niet weet of en wanneer je ze nodig hebt.

Boin: ‘Slack is heel belangrijk om tikken op te kunnen vangen. Vergelijk het met vliegschema’s. Het meest efficiënt is als je van de ene vlucht meteen het andere vliegtuig in kunt stappen. Maar als het dan flink onweert komt de helft van de vliegtuigen te laat, en functioneert niets meer. Als een passagier heel snel door het systeem kan, kan ook een externe schok helemaal het systeem doordenderen.’ Of, om in pandemietermen te blijven: ‘Heb je heel veel bedden tot je beschikking, dan haal je de verspreidingssnelheid van de crisis uit je systeem.’

De vraag is nu of Nederland dit soort reserves gaat inbouwen. Boin: ‘Voor de Deltawerken was een ramp nodig, zonder 1953 was dat nooit gelukt. Deze pandemie is de grootste ramp sindsdien. Je zou verwachten dat we nu kritisch gaan kijken of ons systeem niet op de schop moet. Een pandemie is als stijgend water: je moet er soms lang op wachten, maar het komt altijd een keer op ons af.’

Zwarte zwanen

Daarbij moeten we niet de fout maken ergens in de polder nu snel pakhuizen vol met mondkapjes op te tuigen, zegt lector Van Duin. ‘Het is simpel om je voor te bereiden op de vorige ramp. Dat is wat vaak fout gaat.’ Verstandiger is inzetten op een ‘veerkrachtstrategie’. ‘Je kan je bijna niet voorbereiden op zwarte zwanen, waarvan het heel moeilijk is vooraf in te schatten hoe die eruit zullen zien.’  Oftewel: bij een volgende pandemie hebben we wellicht weer aan net wat anders een tekort. Van Duin: ‘Je moet juist flexibeler worden zodat je veel sneller dan nu gebeurde de testcapaciteit kan uitbreiden of veel meer bron-en contactonderzoek kan doen door gebruik te maken van forse aantallen slimme studenten bijvoorbeeld.’

Als in februari en maart inkoopmanager Boots iets duidelijk is geworden, dan is het de enorme afhankelijkheid van landen als China en Maleisië. ‘Het gesprek is nu: moeten we niet zelf productiecapaciteit hebben, zodat we kritieke artikelen dichtbij kunnen produceren in tijden van nood?’ Het is immers onmogelijk om van alle 50 duizend verschillende artikelen die een ziekenhuis inkoopt, grote voorraden aan te houden.

Over welke artikelen op zo’n kritieke lijst moeten komen, hebben de ziekenhuizen nooit eerder nagedacht. ‘Dat was niet opportuun’, zegt Boots, ‘maar nu denken we: jeetje, dat is wel een goeie. Daar gaan we mee aan de slag.’

Tekorten in de zorg

Tekort aan griepprik: kabinet roept zestigers op van prik af te zien

Megalabs, sneltests en XL-teststraten: zo moet het testbeleid eindelijk op orde komen

Testcapaciteit corona moet omhoog, maar laboratoria kampen nu al met tekorten

De inkoop van medisch materiaal: ‘Je kunt nu nooit meer zeggen: ik had geen idee’

Meer over